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JETTA_CIX · 楼主|发表于 2009-12-24 09:25

椎间融合器加提拉复位系统治疗腰椎滑脱症

作者：宋建东，海涌，周学峰，鲍磊，宋志，李停
注：【海涌，北京朝阳医院骨科主任】

【摘要】  目的探讨应用椎体提位复位系统(spondylolisthesis reducation system，SRS)加单侧椎间融合器融合治疗峡部不连性腰椎滑脱症的疗效。方法自1998年2月至2005年6月治疗36 例峡部不连性腰椎滑脱患者。手术对椎管和神经根管进行减压，用SRS对椎体进行复位内固定，后方斜向单个椎间融合器植入椎间融合，并在峡部植骨。按椎体复位、JOA评分、融合及内固定稳定程度和椎间隙高度变化等进行疗效评价结果 36 例患者获6个月～7a的随访，手术完全复位35 例，JOA评分平均26.8分，椎体全部融合，无内固定松动，椎间高度变化平均为1.7 mm。结论 SRS加单侧间融合器是治疗峡部不连性腰椎滑脱症的有效方法。
【关键词】  腰椎滑脱；椎间融合器；SRS
　　自1998年2月，我们用单侧椎间融合器加椎体提拉复位系统(spondylolisthesis reducation system，SRS)治疗36 例峡部不连性腰椎滑脱症患者，效果满意，现报告如下。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料  收集1998年2月至2005年6月间36 例峡部不连性腰椎滑脱症患者，其中男性16 例，女性20 例，年龄28～59 岁，平均39 岁。按Meyerding分类Ⅰ度滑脱12 例，Ⅱ度滑脱24 例。术前JOA下腰痛评分6～17分，平均10.8分。
　　1.2  临床表现  下腰痛伴向双侧臀部及下肢放射，或一侧症状重而另一侧较轻，甚者诉双下肢常有抽痛或“抽筋”感。腰前凸增加，臀部后翘畸形，棘突部可触及台阶感，滑移椎棘突有侧向推挤痛。仰卧挺腹试验阳性，直腿抬高试验多为阳性，L3、4滑脱者，股神经牵拉试验多为阳性。病程较长者可有下肢相应区域感觉减退、肌肉萎缩及腱反射减弱或消失等，部分患者有鞍区麻痹及大小便功能障碍等。
　　1.3  影像学表现  正侧位X线片，双斜位X线片可见椎体峡部不连，椎体滑脱。CT扫描可见多伴有椎间盘突出、侧隐窝狭窄，椎体后缘双影，扫及峡部时可见峡部有假关节存在。MRI检查可见硬膜囊明显受到椎板及下位椎体后上缘的压迫，椎管狭窄，椎体有不同程度滑脱。
　　1.4  手术方法  全麻后取俯卧位，取脊柱后正中直切口，切开各层组织后显露椎板间隙，探查椎体滑脱情况，清理椎板外及小关节周围软组织，切除椎板，彻底减压，对不连的峡部纤维组织也要予以彻底清除。按Weinstein定位法，分别在滑移椎体和其下位椎体两侧椎弓根置入椎弓根钉，连接操纵连杆，反复提拉复位，直到透视下确定螺钉位置良好。椎间撑开后紧固提拉螺钉，见螺钉尾端台阶消失。显露滑移椎体与其下位椎体之间椎间盘，切开纤维环，摘除髓核，搔刮上下终板，于椎间隙中植入碎骨，于椎间隙后方斜向拧入Vigor椎间融合器(7、9、11、13 mm)，透视下确定融合器位置。再次对硬膜及上下神经根进行检查，确认无新的压迫，冲洗伤口。术后卧硬板床3个月，术后两周开始下肢主动抬高、关节屈伸功能锻炼及腰背部肌肉功能锻炼。
　　1.5  结果  36 例患者手术全部成功，术中出血600～1100 mL，术后无一例出现融合器移位、再滑脱、螺钉断裂等并发症。所有病例术后均采取同一判定标准，随访6个月～7a(平均3年8个月)。判定标准包括：手术复位程度、JOA下腰痛评分，融合程度、内固定稳定程度、椎间隙高度变化等。手术完全复位35 例。术后JOA评分18～28分，平均26.8分，与术前相比有显著性差异(P＜0.01)。术后复查X片、CT等，植骨全部融合，内固定无松动，椎间高度变化平均1.7 mm。

1.6  腰椎滑脱症于1782年由比利时人Herbiniaux首先发现［1］，手术治疗方法很多，总的治疗原则为椎板减压、复位固定和植骨融合。近年来，随着内固定器材的不断改进，腰椎滑脱的复位效果越来越令人满意。

　　关于复位，我们主张对滑脱椎体尽可能完全复位，原因在于：a)通过复位，恢复腰椎力线，同时恢复椎管的正常容积；b)能增大椎体间的植骨融合面积；c)术后摄片能令患者更满意。

　　至于减压，我们的经验是要尽可能做到彻底，尤其要注意椎间孔部位神经根周围的充分减压，增生的小关节及增厚的黄韧带等予切除，以防复位后滑移椎体后下缘与增生的小关节或椎间孔部位增厚的黄韧带对神经根形成前后夹击。鉴于要充分减压，多采用全椎板切除入路，对不连的峡部间纤维组织予彻底清除。另外，滑移椎体后方，术前可由MRI发现有纤维组织或椎间盘组织，对其一定要切除，否则复位后硬脊膜和神经根前方将形成新的压迫。

　　SRS内固定系统是美国AST公司近年推出的新型内固定系统，它继承了RF等内固定系统的优点，即具有向后提拉力的单节段或短节段椎弓根螺钉系统，从而能够使滑脱复位，维持术后脊柱的稳定性，保证和促进植骨的融合。此外它还有其独特的优点：通过椎弓根将螺钉拧入椎体中，复位器采用杠杆原理将滑脱椎体复位，其复位力量大，而且通过两侧复位连接杆，达到两侧对称复位，避免因一侧螺钉应力集中而产生金属疲劳，出现松动、断钉等情况，复位效果可靠。我们应用SRS对36 例患者进行复位，完全复位35 例，随访过程中无断钉、再滑脱等情况，效果满意。

　　复位后采取哪一种植骨融合方式，一直存在争议。临床和实验研究已证实：脊柱运动单位在承受压缩、剪切和旋转应力时，前柱和中柱起主导作用［2］。因而椎体间植骨融合对脊柱的稳定性帮助最大，况且重力产生的纵向压应力可促进植骨后椎体间发生骨性融合，这些都是后外侧融合无法达到的。椎间融合器是在20世纪90年代初期逐渐被国内外接受并应用的，利用界面固定原理置入椎间隙，可抗滑移、增高椎间隙及椎间孔高度，有利于神经压迫的改善；同时植入椎间隙后产生的牵开力可使椎间前后韧带处于张力状态，即所谓“撑开—压缩张力带”效应，后者可提供术后即刻稳定性［3］，但其单独应用时仍有不少并发症，如硬脊膜撕裂、神经根损伤、融合器位置不佳及融合器后移、沉陷、不融合等，原因在于它不能有效控制节段间的屈伸运动［4］。因此，目前多主张采用融合器联合其他内固定方法［5］。

　　我们用SRS联合椎间融合器治疗峡部不连性腰椎滑脱，能充分发挥两种器材的优点，既利用SRS优异的复位能力，又发挥椎间融合器能提供良好抗滑移、增加椎间隙高度的特点，SRS中的椎弓根钉联合应用能有效地控制节段间的伸屈旋转运动，融合器承担椎间轴向压力，保持椎间隙高度，承担了椎弓根钉的压应力，可减少螺钉松动、断裂、植骨不融合及融合器下沉后移等并发症。同时椎间及后外侧植骨融合，可获得三柱稳定性，达到治愈腰椎滑脱症的目的。我们认为，该术式使椎体复位满意，患者症状缓解理想，术后并发症发生率低，是一种治疗峡部不连性腰椎滑脱疗效显著的方法。但是该方法手术较复杂、时间长、出血较多，且内固定材料价格较昂贵，这些都是其不可忽视的缺点。
【参考文献】
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