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对腰椎间盘突出症几个问题的认识-
发表于 2011-02-17已阅读1718次
葛宝丰 院士
（甘肃省兰州军区总医院 730000）
脊柱是人体的支柱，特别是腰段脊柱，不但单独支持髋部以上的体重，进行屈、伸、旋转等多方向的运动，而且还要在负生重和运动中保护脊髓神经。因其功能复杂，结构也相应复杂，各节脊椎以小关节和椎间盘互相衔接，犬牙交错，每个小关节都有滑膜和关节囊，周围有无数的大小长短不等的韧带和支配脊柱运动的肌肉。所有这些组织，都会因在负重和运动中不断受压、磨损、退变和疲劳而引起腰腿痛，因此人们在一生中几乎都曾有过腰痛的历史。
腰椎间盘的功能和结构更为特殊，它是一个为软骨板和纤维环所包绕，充满着胶冻样髓核的弹性容器，具有流体力学特点，像一个介于椎体之间的水垫，可使椎体间产生如摇椅状的运动，以减小脊柱的骨性震荡。直立时其内部压力为60～70kg，前屈和伸直时可增加30～50kg。当运动或搬运重物时，压力瞬时可增至数百千克，正常髓核能承重300kg而不破裂。20岁以后纤维环开始退变，当腰部扭伤、过度疲劳、受寒、受湿甚或精神过度紧张时，都可引起纤维环的破裂而造成突出。椎间盘突出症虽仅占腰腿痛发病率的一小部分，但因突出物可压迫神经根，引起难以忍受的坐骨神经痛，故更引起人们的重视。
腰部椎间盘的发病率，在美国约占人口的1%，在10万个成年人中，每年约有160人发病。瑞典的统计资料表明，腰腿痛约有35%将发展为腰椎间盘突出症。我国目前尚未见系统的统计数字，但近年来，由于诊断手段和手术方法的进步，临床诊断为本病以及采用手术治疗者，呈现日渐增多的趋势。
腰椎间盘突出症是一个有限发展的疾病
学者们在报道中一致认为，腰椎间盘突出症是一种有限发展的疾病（self-limiting disease）。Weber等对手术与非手术疗法进行了对比研究，结果表明，无论用何种疗法，都可获满意的恢复，二者的成功率均为90%。手术疗法短期效果较好，术后2～15日疼痛即可减退；非手术疗法则需约3个月，但长期随访则二者无甚差别（Hekelins，Weber），认为本症是一个可以自行消退的疾病。
在治疗失败或症状复发约10%的病人中，有的是因术后再次损伤了腰背，而在同一平面或其他间隙又发生了新的突出，但大多数是由于误诊、误治和术中操作的失误所致。过大的暴力推搬可以造成人为的损害，有些本无手术适应症，不应手术而做了手术；有的则在手术中误伤了神经根，撕破了硬脊膜，或损伤硬膜外静脉丛，致渗血过多或形成血肿，日后有瘢痕组织或粘连的形成；也有的是过多地切除了小关节或遗漏了对于侧隐窝或根管狭窄的处理。这些手术失误并不包括在症状自行消退的范畴之内。
术后瘢痕组织或粘连的形成，是再发疼痛的最常见原因，也是增加了重复手术率的最常见原因。瘢痕可在后部牵拉硬膜，限制神经根的移动，甚至可造成硬膜本身的纵形撕裂（MeCulloch）。硬膜与椎间盘的粘连也可影响突出物的活动，硬膜撕裂可造成马尾神经的粘连，这些都可使症状复发。
瘢痕挛缩可累及突出平面下方的神经根，L4～L5腰椎间盘突出，可影响到骶神经根，故模糊了临床体征，再次手术更为困难，往往需要更大的切口。剥离了粘连，难免再有粘连形成。
突出椎间盘可以缩小或被完全吸收
椎间盘突出为本症的通称，原意为椎间盘疝（disc herniation），定义是椎间盘不对称的局部扩展超过了椎间隙。从解剖学或病理学改变上，可分为突出（protrusion）、脱出（extrusion）和粉碎（sequestration）3个类型。椎间盘膨出（disc bulge）是椎间盘组织四向扩展超过了正常周边，纤维环并未破裂，主要原因是一个或数个椎间盘因负荷或退变，其内容物质因受压而膨隆，重者可引起间歇性跛行，一般不会引起神经症状，故不列入椎间盘突出诊断之内。
学者们对突出的椎间盘是否可以缩小或被完全吸收进行了观察。Bush等对165例坐骨神经痛病人做了CT检查，其中96%皆有突出，经治疗后有86%症状消退，14%做了手术。在111例非手术治疗的病例中，一年后CT检查，76%突出物有大部或完全吸收，与非手术病人无明显差异。大部或完全吸收者年龄均较小，发病时间也较短，突出物之吸收和神经症状之间并无明显关系。Eagerlund对30例坐骨神经痛病人进行CT检查。经3～24月的非手术治疗后在检查，其中20例缩小约50%，10例完全被吸收，症状也明显减轻，突出物的缩小在前3个月最为明显。Eagerlund认为突出物的缩小与坐骨神经痛有密切关系。Thelander也对30个病例进行了同样的观察，并对症状持续存在和再次发生发作的病人进行了对比，结果无甚差别。在19例症状弯曲消退的患者中，只3例突出物完全不见了。Delauche-Cavallier在21例非手术疗法病例中，48%有突出物的缩小，19%有中度缩小，其余无改变。突出愈为明显。在Bozzao非手术治疗的26个病例中，6～15个月后48%缩小了70%，15%缩小了30%～70%，29%无改变，8%有增大，突出物增大者皆有症状的加重。
Marsuhara的研究中，诊为缩小愈为明显。分析其原因可能是突出物穿出了纤维环，破坏了硬膜外血管，形成血肿，并且椎间盘内容物的溢出可在硬膜外引起炎性反应，急性期影像所见可能为血肿和炎性组织的综合显影。较大突出物缩小较快，可能与这些物质的吸收有关。随炎症所造成的水肿渐渐消退，乃至肉芽组织生长。Callncci认为，有的病人发病6周后症状有所扩展，可能与这些肉芽组织的生长有关。椎间盘本身无血液循环，当游离的碎块穿出后纵韧带，进入有血液循环的椎管后可以较快地被吸收。多发性椎间盘膨出，则少见缩小现象。
大多数学者都有和以上相类似的发现，所不同者，仅为突出物大小改变和症状之间的关系问题，尚有待进一步观察和研究。
三角形诊断法
腰椎间盘突出症的诊断简单而又复杂。影像中所见突出位置，一般科决定神经受累的程度和临床疼痛的性质，但神经受累的程度不能仅以突出物的大小、类型和位置来做准确的诊断，没有症状者常常可以在核磁共振检查中发现有突出物的存在。一个较小的突出物可以引起严重的疼痛，而一个大的游离碎片，甚至可引起神经障碍。故目前对于引起疼痛的原因，尚有不同的意见，有人甚至考虑到某种化学物质的影响可能还大于解剖学上的因素。因此要分清解剖改变和根性痛在临床上的表现。在影像中往往多个间隙有椎间盘突出，但引起症状者往往是其中的一个椎间。有病人得来的病史，往往模糊不清，常导致不必要的检查和不适当的论断。
由于以上原因，单独根据某一项资料，对诊断是没有决定性意义的。要结合病史中疼痛的性质、分布和运动障碍，物理检查中的神经根牵拉等试验，以及影像检查中的解剖学改变，去粗取精，去伪存真，综合分析，才能增加诊断的准确性。为了便于初学者记忆，可用三角形表示之（如下图）。在三角形诊断中，以病史和体征为基础，影像证实突出椎间盘的存在和位置，三者不可缺一。
在接诊病人时，要观察其姿势和步态；在询问病史时，要明确其疼痛的部位和性质，在直腿抬高实验中，要分辨抬腿之所以受限，是因坐骨神经所引起的根性痛，或由于其它原因如关节、肌肉、筋膜或外周神经索引起的疼痛，必须分辨出真阳性和假阳性。在Spangfort的2504例证实为腰椎间盘突出的患者中，直腿抬高实验阳性率为96.8%；随者年龄的增长，阳性率有所降低，30岁以下者几乎完全为阳性。单独神经根受累者，因许多情况都可使反射增强或降低。肌力实验应常规进行，伸砪长肌为L5神经所支配，股四头肌为L2～L4，胫前肌为L4，臀中肌为L5，腓肠肌和比目鱼肌为S1～S2，臀大肌为S1。对有足下症状的患者，须分辨为L5根性痛或腓神经损伤。
影像诊断，特别是核磁共振成像（MRI），可以确定突出椎间盘的存在、位置和类型，可作为神经和脊膜受压程度的参考，可确定突出物是否为引起疼痛的原因。若在MRI中没有突出存在，在提供考虑用其它原因解释所患的症状或综合征。CT可以诊断椎间孔外椎间盘突出。MRI对粉碎性椎间盘游离碎片的诊断更为准确。MRI的诊断准确率为90.3%，CT为77%，脊髓造影70%（Forristall, Fries）
手术效果主要在于适应证的选择
腰椎间盘突出症的手术治疗成功与否，很少考手术方法，而主要在于对手术适应症的选择，这已为多数学者所共认。90%以上的病人皆可经非手术治疗而恢复，有手术适应证者仅占2%—4%。术前必须有准确的诊断。影像或解剖学上的改变必须与临床受累神经根相符合，影像无异常发现者，应视为椎间盘手术的禁忌症。手术适应证较一致的意见是：
1.强性手术适应证
（1）有排尿、排便功能障碍的马尾综合症（caudaequina syndrome），最低限度须有鞍状麻痹。
（2）较重的进行性运动功能障碍。若肌力小于3级，无论直腿抬高试验阳性与否，皆应视为手术适应证。
2.相对适应证（relative indication）
(1)难以忍受的坐骨神经痛，自除发病已超过6个月，或复发性疼痛已超过3个月，经非手术治疗而不见减轻者。
（2）有的病人，本可以非手术疗法而使症状消退，但病人急欲解除疼痛，也可作为相对适应证。
（3）坐骨神经痛伴有椎管狭窄，无论为先天性或后天性，常常可以引起严重的疼痛，多为老年人，也可考虑手术。
所做是神经根手术，而不是为了切除椎间盘
显微外科的应用，特别对于细小血管和神经的吻合，是近代外科技术领域中的一项重要发展，用于腰椎间盘切除术，可以认清硬膜外小血管的裂口，可以观察到黄韧带和纤维环的残端情况，可以看到神经根进口处的细支，可以避免硬膜和神经根的损伤，可以见到髓核的细小碎块。其缺点是术者失去了对术野周围的观察。超过5cm直径范围以外，则一无所见。若想做较广泛的观察，则必须调整镜头的位置。在小切口中没有使用较长器械的余地，术者只看到器械的尖端，失去了手和眼的协调动作。若定位有误，很难如传统式那样，自上而下数清脊椎的排列次序。镜头与切口接近，容易污染，影响操作。感染率亦远较传统手术为高（2%），再手术率为16%。有的作者甚至认为还不如术者戴一头镜或用一长柄咬骨钳。
经皮椎间盘切除术是近年来开展的一项经后外侧切口的手术方法，其优点为不切除椎板，不需要进入椎管，故可避免硬膜外出血和粘连形成。此外，Hijikata报道了用活检钳经皮穿刺法摘除突出的髓核，也有人设计了自动髓核切割器。1987年，Choy首先开展了激光椎间盘减压术，但这些方法皆需要进一步的研究和验证。
以上不同术式虽多，但在操作中必须念念不忘所做的是神经根手术，而不是为了切除椎间盘的手术，是为了神经根的松解或解除受压而切除椎间盘，故须时刻注意，不可因切除椎间盘而误伤了神经根。
突出的椎间盘切除多少才算适当
无论术者的经验如何，将椎间盘完全切除是不可能的，因为过深的切除或通探有伤及前方组织的可能。术后的脊柱屈曲受限与所切除椎间盘的多少呈正比。虽然文献中有人认为彻底切除可减少复发率，但也有更多的学者持反对意见，而主张有限的切除。手术人人会做，技巧各不相同，切除多少应能使受压的神经根得到充分松解为度。
经验和教训
腰椎间盘突出症是Mixter于1934年首先报道的，我国的手术开展始于1945年方先之教授。笔者在1949年为一缝纫工人做了手术，术前只简单地根据病史和体征而做出诊断，术中因缺乏经验，损伤了硬膜外静脉丛，渗血不止，术野不清，刮除了一些椎间盘组织，未认清受压的神经根。术后数周疼痛复发，一年后再次手术。随访数年，虽坚持了缝纫工作，但疼痛仍无明显减轻，不但神经根未解，而且形成了广泛的粘连。本可用非手术疗法甚至仅休息数周而恢复，但因失误的手术给病人带来不可逆的损害，至今引以为戒，引以为憾。
所谓休息，笔者意见不一定是绝对休息和卧硬板床，而可以采取使肌肉松弛的任何卧位，以自觉舒适为准。在不引起疼痛加重的范围内，可以逐渐下地活动，一有症状即急于四处奔跑求医，往往使症状加重，不利于恢复。 |
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