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30年来，退变性腰椎外科有了快速发展，成果层出不穷。腰椎间盘变性，是一种与年龄相关的变化，生理性椎间盘退变，生物力学性能降低，但无疼痛。外伤、劳损和环境因素，可引起椎间盘退变加速，引起形态、功能和容积的改变，出现结构紊乱，甚至纤维环撕裂，产生疼痛[1]。Crock[2](1970)首先将此种腰痛称之为：椎间盘源性下腰痛(discogenical low back pain)，相继，国内也对此进行大量研究，改变了以往认为髓核、软骨板和纤维环深层没有神经支配的观点。尽管目前国内外对该病的发病机制的认识尚未统一，但椎间盘源性下腰痛的确立，是对腰痛认识上的一个飞跃。
CT或MRI扫描，使椎间盘及其相邻结构有了更完整、清晰的影像，可早期发现其病理改变，但26.9%～36.3%的无症状者显示有椎间盘突出或膨出，因此，在腰椎间盘突出症的诊断中，均坚持症状、体征和影像学相一致的原则，无症不是病[3]。
腰椎退变所导致的临床问题，非单一病变，常合并存在，相互影响。如腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄(19.1%～56.1%);腰椎管狭窄症常合并腰椎间盘突出、关节突关节(主要是上位椎体的下关节突)骨质增生、肥大，椎板增生，黄韧带松弛、肥厚等。退行性腰椎滑脱症合并腰椎管狭窄或(和)腰椎间盘突出;退行性腰椎侧凸症常合并腰椎管狭窄、椎间盘突出或(和)节段不稳定等，退变性腰椎疾病之间的相关性，使其症状体征复杂多变，要认真进行鉴别诊断。因此，在治疗决策时，应综合考虑其发病机制，对病变既有宏观认识，又要个体化，使骨科治疗具有微创性、有限性和有效性。切不可过度治疗，更不能过度手术。
非手术疗法常是退变性腰椎疾病的基础治疗，卧床休息、佩戴腰围、腰椎牵引等，都有积极的治疗作用[4]。腰椎牵引虽是一种古老的治疗措施，近年来，对其力学作用和治疗机制有了更全新的认识，在腰椎牵引作用下，神经根松弛，可发生位移，与此同时后纵韧带张力增大，致使硬脊膜、神经根与突出的髓核之间的粘连，逐渐分离，偏离了突出髓核的高峰，压迫或牵引应力减小或消失;牵引还可使椎间隙增宽、侧隐窝容积扩大，腰背肌痉挛松弛，因此，临床症状缓解或治愈。临床实践，也佐证了上述观点，本院应用腰椎牵引等治疗腰椎间盘突出症1 606例(合并椎管狭窄者19.1%)。曾对治愈病例中的197例进行了治疗前后的CT扫描对比，结果是：突出的髓核无变化者144例(73.1%)，变形或略缩小，与神经根分界清晰者53例(26.9%)，无1例消失。其他学者亦有相同报道[5]。
微创技术是脊柱外科发展的方向，化学溶核术自1989年引入国内以来，曾一度受到病人欢迎，但在应用过程中出现了神经根损伤，甚至截瘫、脑出血等严重并发症。美国已于1999年10月停止应用，故不宜盲目提倡。但此项技术仍有可取之处，关键是寻找特异性更强、组织毒性和抗原性更低的溶核酶，如软骨素ABC、组织蛋白酶等。经皮椎间盘臭氧髓核消融术和经皮射频消融髓核成形术，是近年来兴起的微创骨科技术，引入国内后，发展很快，其治疗基础是：椎间盘具有明显的体积弹性模量(Bulk modulus)，即是在一个特定的腔隙内，压力变化是其体积变化的函数，这就是说，很小的体积改变可导致较大的压力变化，如除去1.5～1.9 g椎间盘组织，可取得明显的减压效应。据南方医院报道应用臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症500例，有效率75.9%，汪洋等报道，用射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症，优良率88.1%。椎间盘内电热纤维环成形术治疗椎间盘性下腰痛效果良好，后路纤维内镜椎间盘切除术(micro-endoscopy discec，MED)是目前世界上最先进的椎间盘摘除手术系统。我国李春海等率先应用MED治疗腰椎间盘突出症。发展迅速，已有数百家医院相继开展，应用中屡有创新。该技术在镜下切除椎间盘的同时，可行部分椎板切除，神经根管减压等。据报道优良率可高达96%。唯技术与设备要求高，学习曲线长。常见的并发症是神经根损伤、椎间盘残留等。从理论上分析，上述方法，应是有发展前景的技术。唯应用时间尚短，确切评价尚待时日。
腰椎退变性疾病治疗应遵循脊柱外科减压与稳定相统一的原则已成共识，同时要重视融合与内固定，以维持脊柱稳定性，巩固治疗效果，腰椎间盘突出症，是本类疾病中最常见的病变，需手术治疗者15%～20%。目前最常用的仍是开窗减压术或有限椎板切除减压术。有侧隐窝狭窄者，可切除增厚的椎板间黄韧带和关节突关节内侧缘1/4～1/3。既可解除神经根压迫，又不致影响腰椎稳定性。椎板截骨再植术、腰椎全椎板覆盖术是近年来的一项创新，用于治疗腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症者疗效良好。可部分取代惯用的全椎板切除术。腰椎管狭窄伴腰椎滑脱症者，目前临床多采用减压后再行椎间融合术。退行性腰椎滑脱，手术治疗涉及到减压、复位、融合和内固定。减压是解除症状的主要手段，在充分减压的基础上进行复位，恢复椎间隙高度和矫正腰椎侧凸畸形。融合是手术治疗的关键，近年来，所采用的椎体间植骨是一种合理的融合方式。椎间融合器(cage)的发明和应用，使椎体间融合术的效果更加可靠。良好的内固定是提高融合质量和增加融合率的保证，目前最常用的是椎弓根系统内固定。退行性侧凸症，常见于老年人，又称老年性腰椎侧凸[6]，其病理基础是：椎间盘和关节突关节退变，通常Cobb’s角不超过40°，多伴有明显骨质疏松，发病率有逐年增加之趋势，首选是非手术治疗，无效且症状严重者可手术，行减压、畸形矫正、恢复脊柱稳定性，在有限减压的基础上，适度矫正畸形;严重者，可应用椎间融合器，联合椎弓根钉治疗[7]。腰椎失稳症的界定虽有争议，但外科治疗的目的是植骨融合不稳定节段已达成一致，椎间融合器的出现和椎间界面融合术的发展，为临床治疗各类腰椎疾病提供了一个全新的概念。椎间融合器有撑开-压缩功能和载荷均分能力，不仅能使失稳的脊柱节段，获得即时稳定和可靠的融合效果，还能较好的恢复椎间高度和维持脊柱生理曲度，王文军等用此法治疗66例，其中17例与椎弓根钉系统联用，优良率92.3%，融合率95%，证明其应用前景良好。
重建椎间盘技术和椎间盘再生，也已取得了可喜的成绩，人工髓核置换术和人工椎间盘假体置换术，已在多家医院开展，适应证为椎间盘切除术后失败综合征和椎间盘源性下腰痛。后者临床上多应用SB charite III型，效果满意者超过70%。目前兴起的椎间盘退变的生物修复是脊柱外科研究的热点。由于椎间盘再生能力有限，治疗手段是通过注射生长因子、转基因或细胞移植的方法促进基质再生。初步研究结果证实，上述方法有使椎间盘内的重要成分如蛋白多糖增加的能力，但生物学修复椎间盘退变，由实验室到临床应用，仍有漫长的路要走[8]。
【参考文献】
[1] Mooney V.Where is the pain coming foom[J].Ann Mel,1989,21:373-379.
[2] Crok HV.Internal disc prolapse fifty years on[J].Spine,1986,11:650-653.
[3] 鲁玉来，主编.腰椎间盘突出症[M].第2版.北京：人民军医出版社，2008.
[4] 鲁玉来，孙永华，主编.最新腰腿痛诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，2007：182.
[5] 王宝奎，邓树才，窦如明，等.椎弓根螺钉联合椎体间融合器治疗腰椎滑脱症的远期疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2007，9：660.
[6] 贾连顺，蔡卫华.退变性腰椎侧凸的现代概念及治疗策略[J].国外医学骨科分册，2006，6：374.
[7] 王文军，周江南，曹成俊，等.腰椎椎间融合器系统的临床应用[J].湖南医科大学学报，2002，6：547.
[8] 彭宝淦.椎间盘退变基础和相关临床研究的一些关键问题[J].中国矫形外科杂志，2009，5：321. |
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