|
腰椎间盘突出症的一系列问题
北京大学第三医院骨科韦峰 2015-01-09
腰椎间盘突出症指的是腰椎间盘纤维环破裂，髓核组织突出，刺激或压迫神经根而产生腰腿痛的一种疾病。
腰椎间盘突出症的发病机制是，腰椎纤维环破裂后髓核组织突入到椎管内，对临近的神经根产生刺激或压迫，从而导致向下肢放射的疼痛，或下肢的麻木、无力等症状。不同节段的椎间盘突出会影响不同的神经根，疼痛放射的区域因此不同。比如L4-5的椎间盘突出产生的疼痛是沿着臀部、大腿后外侧向小腿外侧及足背放射的。大多数腰椎间盘突出症患者开始时会有腰痛，但很快症状就会集中到腿上，因此，腿痛才是腰椎间盘突出症的主要表现。
许多人会望文生义，认为腰椎间盘突出症必定是腰痛，或者腰痛就是得了腰椎间盘突出症。其实不然，据统计，60-80%的人这一生中都会经历至少一次腰痛。腰痛的原因非常多，绝大多数并非是腰椎间盘突出造成的。（详见“如何认识腰痛”）
疼痛是神经根的一种炎性反应，虽然有时非常剧烈，但在病理损害上却处于比较轻微的状态。如果椎间盘突出持续压迫神经根，可能导致神经根的功能障碍，此时疼痛可能减轻，但会出现下肢麻、木，甚至无力的表现。这时病人疼痛的主观症状减轻了，有些病人以为病情好转了，岂不知肢体麻木和无力是神经受损的征象，是疾病进展的表现。如果巨大的椎间盘突出占据椎管压迫马尾神经，会导致会阴区的麻木，小便费力和大便失禁，以及下肢的无力。这是腰椎间盘突出症最严重的情况，往往需要急诊治疗。
核磁共振是诊断腰椎间盘突出症最为敏感的影像学检查方式，不仅能够发现椎间盘突出，而且能够看见神经组织，因此可以判断椎间盘对神经组织的压迫程度。CT虽然可以看见椎间盘，但由于对神经组织的显示不佳，因此诊断效果不如核磁共振。现在生活水平提高了，大家对自身的健康也愈发关注。当出现腰痛的时候，不少人会选择去医院做核磁共振或CT。报告单上经常会出现这样的字样，比如“椎间盘膨出”、“椎间盘突出”，甚至“突出的椎间盘压迫”“硬膜囊”或“神经根”等等。大多数病人会因此紧张，其实不用。医学上的确使用“膨出”、“突出”、“脱出”和“游离”描述椎间盘突出的程度，但这些只是影像学上的改变。影像学上的突出程度与病人的症状经常是不吻合的。比如，许多完全没有腰腿痛的正常人，他们的腰椎核磁也会有椎间盘突出；许多腰椎间盘突出非常明显的却没有任何临床表现；相反，有些人椎间盘突出的并不明显而腿痛却十分严重。例如，一项研究给98个完全没有腰腿痛的人做腰椎核磁共振检查，结果只有36%的人所有腰椎间盘是正常的；而52%的人至少有一个膨出的椎间盘，27%的人有椎间盘突出；1%的人有椎间盘脱出。还有研究指出，只有4%-6%的突出能够在人的一生中引起症状。因此，影像学上的“腰椎间盘突出”仅仅是一种现象，和疾病“腰椎间突出症”，虽然只差一个字，但却有差别。只有突出合并有下肢放射性疼痛、麻木，或无力，才能称之为“腰椎间盘突出症”，才是疾病状态。
大多数的的腰椎间突出症患者可以通过保守治疗得到改善。需要外科干预的腰椎间盘突出症的终身患病率从1%到3%不等。80-90%的病人在产生症状的头3个月内症状就会逐渐缓解，并不需要外科干预。总的来讲，大部分的腰椎间盘突出，特别是那些不被纤维环包裹的椎间盘碎片，可以吸收和变小。可能的机制包括：水分的丢失、炎性团块的缩小、炎症反应介导巨噬细胞对间盘物质的清除。因此，所谓保守治疗，简单地说，就是在椎间盘自行缩小过程中的对症支持治疗，包括物理治疗和药物治疗。
过去的教科书曾经建议腰椎间盘突出症的患者绝对卧床3个月。然而现代循证医学的研究显示，长时间的卧床并不比短时间的卧床更促进症状的缓解，而且会导致腰背部肌肉的萎缩，反而不利于腰椎的稳定性。因此建议病人卧床不超过2-3天。之后可以根据具体情况进行日常生活，只是适当增加一天中的卧床时间而已。但要避免增加椎间盘压力的活动，如负重和弯腰。卧床要选择舒适的床垫，不宜过硬或过软（详见“腰腿痛患者选择什么样的床合适”）。可以做腰椎的拉伸活动，以减少因为疼痛、腰部活动减少而造成的肌肉痉挛和僵硬。还可以做增加腰背部肌肉力量的活动以增加腰椎的稳定性（详见“腰腿痛患者可以做什么运动”）。超声、电刺激和按摩可以减轻腰痛症状。牵引，理论上能够通过减少椎间盘的压力、增加椎间孔的面积而缓解神经根的刺激症状，但实际效果并不可靠。推拿正骨经常被宣传为可以使突出的椎间盘复位。但实际情况是，当人站立时，椎间盘的内压可达到100kg力，而椎管内的压力则接近为0。因此，突出到椎管内的椎间盘是无论如何不可能回到椎间隙里去的。因此，推拿正骨作为腰椎间盘突出症的治疗颇受争议。临床中经常可以见到正骨后急性加重的病例。
非甾体消炎药，如扶他林、芬必得等，通过减轻神经根的炎性反应从而有效地减轻疼痛，缩短病程。有消化道溃疡或上消化道出血病史的病人应禁用非甾体消炎药，虽然COX-2抑制剂（如塞来昔布等）的胃肠刺激反应小，但也要慎用。严重疼痛的患者也可以在医生的指导下短期内使用中枢性镇痛药、脱水和激素等药物。对于口服药物反应不佳的患者还可以采用介入治疗方法，如椎管内封闭或神经根袖封闭（此操作多为疼痛科医生操作）。
许多病人因为药物治疗疗效不好，又不愿意手术，而选择“溶核”治疗。“溶核术”是在椎间盘内注射一种胶原酶，通过化学方法降低椎间盘内的压力从而使突出的椎间盘回缩。但在临床中，经常遇到由于胶原酶的外渗而导致神经根的化学损伤。这种化学物质会持续在椎间隙内起作用，会导致椎间隙的狭窄而继发椎间孔狭窄。操作导致椎间隙感染的病例也非常多见。因此，作为此项技术发明国的美国早在1999年就通过FDA禁止该药物的生产，这项治疗也陆续在美国及发达国家消失了。
当所有这些保守治疗无法减轻病人的痛苦，或者出现马尾损害的表现，就有必要考虑手术治疗了。可参考“何时选择手术”以及“谈谈颈椎病腰椎病是否手术这个事儿”。
[ 本帖最后由 haiyan 于 2015-1-17 20:32 编辑 ] | 
