微创腰椎横突成形术治疗Bertolotti综合征

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Bertolotti综合征的诊断和分类   　 1917年，Bertolotti首次描述这种末位腰椎的发育异常，并认为其与某些慢性顽固性下腰痛、下肢不适等症状密切相关，以后称之为Bertolotti综合征［1、2、6、7］。患者通常表现为急或慢性的腰骶部疼痛病史，可伴下肢疼痛。L5横突尖部压痛明显，并放射到同侧臀部及大腿后外侧，可出现直腿抬高试验阳性，腰侧弯或过伸时疼痛加重。经L5横突尖封闭试验有效，X线片及CT显示一侧或双侧L5横突肥大，有时和髂骨或骶骨形成假关节，并出现增生硬化等退行性改变，患者神经根性症状和体征多不典型，疼痛是机械性的。局部封闭仅暂时有效，短期内症状即可复发，但可以作为一种验证疼痛来源的方法。根据横突发育异常的程度，Castellvi等［8］将腰骶移行椎分为4级，0级:横突发育正常；1级：横突较正常宽大，但未与骶/髂骨形成关节；2级：横突宽大并部分与骶/髂骨形成关节；3级：横突宽大并与骶/髂骨形成较大关节面。Santavirta等［4］将这种发育异常分为5种类型:Ⅰ型为单侧横突与骶/ 髂形成假关节; Ⅱ型为双侧横突与骶/ 髂形成假关节; Ⅲ型为一侧横突与骶/髂融合；Ⅳ型为一侧形成假关节，对侧融合；Ⅴ型为双侧横突与骶/髂融合，其中Ⅰ型最常见（本组选择的手术病人全部为Ⅰ型）。
　　3.2  Bertolotti综合征的发病机制
   　 对于Bertolotti综合征患者腰背痛的原因一直存在着广泛的争议。多数学者认为下腰痛和下肢症状是腰骶联接部运动异常和应力分布不对称引起的［4、6］。末位腰椎横突发育异常，改变了脊柱生物力学的杠杆支点，尤其是非对称性畸形者，两侧关节突关节应力载荷不对称椎间盘退变加速，纤维环撕裂可诱发腰腿痛，因此有人称其为关节突源性疼痛(facetogenic  pain)。单侧畸形较双侧畸形腰痛症状更加剧烈，如患侧未融合形成假关节，运动增多，可迅速发生创伤性关节炎，同侧发生疼痛；如患侧融合，则对侧运动增多，发生疼痛。还有学者发现肥大的L5横突与骶骨外上缘接触，围成L5/S1的前孔、后孔，L5脊神经前、后支由此通过。肥大的横突使L5/S1前后孔狭窄，神经受压，发生神经源性疼痛（neuropathic pain），亦称Richard病［9］。
   　 另外肥大的横突与髂骨、骶骨摩擦产生的假关节，为幼稚关节，关节软骨甚薄，无关节囊，亦无滑膜，不能吸收震荡，对外力的抵抗甚低，轻微的损伤即可导致其发生损伤性关节炎，假关节周围软组织发生水肿、充血和增厚，对周围末梢神经产生刺激或压迫；继发性滑囊炎可能亦是导致疼痛的原因。横突的异常肥大和假关节的形成还改变了椎节间的应力分配，研究表明［10～12］：上位椎间盘异常应力增加容易发生继发性退变，而下位椎间盘因承受应力减少而得到保护。
　　3.3  Bertolotti综合征的手术治疗
   　 对于Bertolotti综合征的治疗方法，目前尚无一致意见。多数患者可先采用保守方法进行治疗，如锻炼腰背肌力量，以增加腰椎稳定性，减轻劳损的发生，辅以封闭、针灸、按摩、理疗及活血止痛药物等。而X线显示一侧L5椎横突增大，与骶骨、髂骨已形成创伤性关节炎的患者经保守治疗无效、顽固性下腰痛严重影响生活可以考虑手术治疗。术前应全面检查,排除腰椎失稳、腰骶部肿瘤、感染、其他先天性异常如脊髓栓系所导致的腰腿痛，明确是否合并腰椎间盘突出或椎管狭窄。术前应行L5横突封闭试验，确认疼痛确为异常的横突-骶/髂假关节所致。有文献报道［3］切除增大的横突，消除横突与骶/髂骨间的异常连接，恢复脊柱小关节的正常生物力学，可取得良好效果。国内龙永厚［13］、潘永太［14］等也报道了类似的疗效。但常规手术，需广泛剥离骶棘肌，横突暴露困难，容易损伤周围组织，有时甚至需要切除部分髂嵴。微创技术的开展使传统操作得以简化，本组13例患者均利用X-tube行微创横突成形术，经肌间隙插入可扩张套管，直接到达横突根部，在套管内完成操作，医源性软组织损伤降为最低，减少了腰背肌剥离后失神经的发生，手术、住院以及使用镇痛药物的时间明显缩短。术中对横突的处理也和上述学者有所不同，仅切除约2 cm宽的横突，探查并松解L4、5神经根，对横突远端甚至假关节不必做完全切除，因为理论上只要消除横突与骶/髂骨间力的传递，解除神经根的压迫即可达到目的，本组13例患者均取得满意的疗效。对于合并上位腰椎间盘突出的患者，主张Ⅰ期行横突成形+髓核摘除术。因为Bertolotti综合征的患者腰骶部应力发生改变，导致了上位腰椎间盘的退变突出，二者存在因果关系，必须同时进行处理。本组此类病人有3例，术中只需倾斜调整X-tube操作套管，同一切口内即可Ⅰ期完成手术。还有作者采用后外侧融合的方法治疗Bertolotti综合征，但疗效不佳，大多需要再次手术，分析可能与融合后上位椎间盘发生退变或假关节再形成有关。
   　 总之，Bertolotti综合征临床表现缺乏特异性，对那些保守治疗无效、严重影响生活，特别是Ⅰ型患者，建议早期行微创横突成形术，对合并腰椎间盘突出症者可同时行髓核摘除术。和传统方法相比，该手术具有操作简单，出血少、损伤小等优点，查阅国外文献仅见1篇类似的文献报道［7］。本组患者近期疗效满意，但病例数较少，对于微创横突成形术是否能够减轻远期继发性间盘退变的发生，仍需长期大宗病例的积累观察和对解剖病理的进一步研究。