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3椎间盘源性下腰痛治疗
3.1保守治疗
方法包括腰背肌功能锻炼、卧床、牵引、按摩、药物治疗、理疗、围腰制动、L2交感神经阻滞术等，大部分文献报道保守治疗效差。
3.2 腰椎融合术
对椎间盘源性下腰痛的治疗经历了几十年的发展，其手术指征及方法至今尚无一致意见。一般认为下列情况考虑手术：（1）症状反复发作，持续6个月以上，不能工作4个月以上；(2)经正规保守治疗至少4个月无效;(3)椎间盘造影阳性66。单纯椎间盘切除术等对腰痛的缓解并不令人满意，重要原因是不能彻底清除椎间盘内致痛物质，残余的炎症介质在椎体间微动或不稳定的情况下仍可造成对神经末梢的刺激，大多数学者不支持上述方法用于椎间盘源性下腰痛的治疗67。目前认为，对椎间盘源性下腰痛的治疗应在椎间盘切除后通过融合达到稳定腰椎，缓解症状的目的，应用内固定器械的融合可以提高融合率及临床满意率68，69，关于融合的方式目前仍有争议。常用融合方法如下。（1）后外侧融合：后外侧融合手术方法简单，融合率也较高70，也有学者71认为后外侧融合不能有效的控制椎体间的微动，因此椎体间微动可刺激残余神经末梢产生疼痛。多数学者认为不宜将其作为治疗本病的首选融合术式，但在椎间隙严重狭窄而使前路椎体间融合困难，或骨质疏松明显椎体间融合难以支撑植骨块或Cage时，应用后外侧融合同样可以取得满意疗效。（2）椎体间融合：目前认为椎体间融合是治疗椎间盘源性下腰痛的可靠方法。多数研究认为椎体间的融合率与临床成功率相关72～77
主张后路椎体间融合者认为，后路可彻底切除椎间盘，恢复椎间隙高度，便于后路行椎弓根内固定，明显提高融合率。如伴有椎管狭窄等还可直接进行减压。在椎间隙严重狭窄的情况下尤其是大于50岁的病人，前路椎体间融合困难，合并血栓等常见，应行后路减压。但可因后部肌肉断裂引起术后肌肉缺血、纤维化从而影响功能恢复。如应用技术得当其融合率可达85％－95％78。
有学者认为73～76，前路可切除椎间盘的灰交通支支配，有助于缓解疼痛。 O’brien77认为有时纤维环前方才是疼痛来源，只有前方入路才能彻底清除椎间盘内致痛物。文献报道前路椎体间融合率从18％79到96％80，总体来看临床满意率低于融合率，Zdeblick81复习了一组文献后认为前路椎体间融合的融合率、临床成功率多在70％－80%。结合内固定的前后路360°环形融合术，尽管可使融合率明显增加，由于创伤增大，临床成功率的增加并不令人满意。
近来研究表明，Cage结合各种内固定的使用在避免创伤增大的同时可以明显提高融合率。Cage常与椎弓根螺钉或椎板关节突螺钉结合使用，不同的内固定对Cage与终板界面的微动产生的影响不同，而Cage与终板界面的微动与融合率有密切相关。Ｐillar等82研究骨长入多孔植入物的微动效果后认为，小于２８μm的微动不影响骨生长，大于１５０μm的微动可在终板-植入物界面产生纤维组织，因此作者认为非过量的微动是无害的。作者对一组椎间盘源性下腰痛患者分别采取上述两种融合方法，结果证实Cage植入结合后路椎板关节突螺钉固定的融合效果要好于Cage结合椎弓根螺钉的融合方式（图6、7）。作者认为，除了与取骨质量有关外，椎板关节突螺钉提供的Cage与终板界面微动可能有利于二者的融合，而且手术创伤小，术中不进入椎管，值得提倡。尽管目前多数学者仍选用椎间融合的方式来治疗椎间盘源性下腰痛，但也存在一些问题，如融合需要较长时间，不利于患者功能恢复。即使少部分患者椎间已可靠融合，但仍有顽固下腰痛，因此坚固的融合并不一定达到满意的临床疗效，原因可能有以下几方面：(1)临床成功率与吸烟，心理素质等有关，难以确切评价;
(2)尽管脊柱融合，但仍不能控制纤维环的微动，因而可导致持续疼痛22；(3)可能将椎间盘源性下腰痛的机制过于简化，没有考虑到中央致敏现象，
在有中央致敏的情况下切除痛性椎间盘，如同切断疼痛的感觉神经，正如一个长期存在的肋间神经痛不可能通过切除肋间神经来缓解。周围神经的长期疼痛刺激导致的慢性疼痛可能不再依靠周围神经的传入，终止这种刺激并不能改变已经建立的中央致敏，即使某腰椎节段牢固融合，日久后必加速邻近节段退变。因此应用融合术治疗椎间盘源性下腰痛有待进一步研究改进。
3.3射频
有许多学者设想在椎间盘内通过热能重建纤维环的性能，灭活纤维环内神经末梢，达到止痛与重建两种目的。有人尝试用激光或射频试图达到上述目的，但激光的温度难以调控，且常造成周围组织的损伤及继发的炎症反应。Sluijter83第一个描述了通过射频灭活窦椎神经来达到止痛的目的。现代技术使RF可更加精确的控制温度，可选择性的凝固对热敏感的无髓鞘神经纤维，是治疗椎间盘源性下腰痛的有效手段之一84，85。文献中认为射频治疗椎间盘源性下腰痛的早期疗效优良，但多数未对远期疗效观察。Ercelen等86一些研究发现，射频治疗椎间盘源性下腰痛远期效果不好，考虑椎间盘内射频则很难使热能均匀的传至后纤维环，技术上要求也较高。由于神经支配大多是网状，射频很难达到要求，但这一结果并不能否定射频技术对腰痛的治疗效果，因为现有的技术及导针很难经皮放置到后纤维环处。有人认为其原因可能在于窦椎神经不能被选择性地封闭，因此有人想到灰交通支的封闭可能是治疗椎间盘源性下腰痛的有效方法。Soo等87将IDET手术后症状缓解不明显的患者行灰交通支的射频消融破坏，术后症状明显缓解。
3.4椎间盘内电热环成形术（Intradiscal electrotherapy，IDET）
美国Saal88兄弟在尸体及临床研究的基础上提出：用一根可弯曲的电热导管即Spinecath导管插入纤维环后部，在精确的温度控制下则既可达到灭活窦椎神经末梢，又能均匀传热使纤维环紧张而无继发炎症反应的效果。经长、短期随访全部疗效满意89，90。其他学者报道IDET临床成功率差异较大，有效率16％－62％91～93。虽然这一方法创伤小，术后无需卧床，可免除或推迟融合术的进行。但其应用时间短，数量不多，随访时间短，缺乏对照，热疗后神经、胶原、血管的转归缺乏组织学证据。
3.5椎间盘置换术
目前人工全椎间盘在材料学或运动学上均与生物椎间盘有较大区别，文献中多数椎间盘置换临床研究中无对照组，尽管用了15年，仍无足够资料评价它，其优良率50％－81％，并发症发生率3％－50％，二次手术率也较高，缺乏长期随访，安全有效性仍有待验证94。脊柱融合能使被融合节段所有可能产生疼痛的结构处于静止，而椎间盘置换只能使椎间盘来源的疼痛消失，应用尚有一定顾虑。
3.6椎间盘再生
目前尚处于实验室阶段，包括基因治疗与组织工程两种方法。许多实验证实，腺病毒载体可有效转移外源基因至椎间盘细胞，使椎间盘基质重建，恢复力学性能，但基因表达率低，表达时间短暂，无法应用于临床。另有一些实验证明自体髓核移植或自体髓核细胞移植可抑制椎间盘退变，使胶原合成增加，问题在于临床可用细胞的来源不确定，可供选择的有自体椎间盘细胞和自体干细胞，目前尚无理想的方法将干细胞培养成椎间盘细胞，如何获取可用的自体椎间盘细胞也有待研究。此外如果未去除体内导致椎间盘退变的环境，再生的椎间盘能否长久达到生物椎间盘的要求尚未可知。
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我不是他喜欢的菜