腰椎间盘突出症突出椎间盘再吸收和自发性消退

Kieystar

腰椎间盘突出症突出椎间盘在影像学上显示减少甚至消失，在应用CT和MRI检查以前未见报道。突出椎间盘再吸收指在没有化学融核和外科干预情况下，突出的髓核自发消失并缩小现象，此现象称为椎间盘自发性吸收或再吸收（spontaueous regression or resorption）
    1984年Guiuto（1）对腰椎间盘突出症患者非手术治疗结果进行随访，首次用CT观察到突出椎间盘的再吸收现象。1985年Teplick(2)报道11例在CT观察下，患者临床症状改善时，有突出椎间盘确实消退和消失。近年来国内外有关的报告日益增多，1990年Saal(3),1992年Delauche-Carallier(4),1995年Komori(5)等行CT或MRI检查，突出椎间盘常在发病6个月后再吸收。国内1998年姜宏、施杞等（6），2002年李晶，周江南等（7）分别报道了突出椎间盘再吸收现象的研究，为临床上非手术治疗腰椎间盘突出症的有效性和合理性提供了理论依据。
一、 突出椎间盘再吸收和消退的机制
    关于再吸收机制的研究，目前多数集中在椎间盘组织的再血管化、巨噬细胞的募集和激活、相关细胞因子的表达等方面。但除了血管系统外， 淋巴系统可能也参与了清除硬膜外细胞碎屑的过程。另外，人体中发现的细胞因子多达上百种，它们之间的相互作用十分复杂。有研究证明，成纤维细胞生长因子、新生血管、肉芽组织、巨噬细胞、肿瘤坏死因子、多种炎性细胞因子均参与对突出椎间盘组织的吞噬消化，即吸收的过程是一个对突出物进行免疫溶解的过程。影响和触发再吸收的因素和机制可能十分复杂。随着研究的深入，一些影响再吸收过程的因素如炎症反应、机械刺激等也已逐步明朗。继之有学者研究药物对这些影响因素的作用，试图对此进行调节，促进再吸收过程，避免手术。许多临床试验结果证实类固醇激素、英夫利昔(infliximab)、重组人基质金属蛋白酶、中医中药等。
图1典型病例 患者孙XX,女,47岁。腰痛伴左下肢放射痛，2011年12月20日MRI示L5S1巨大腰椎间盘突出（图1），（2012-7-5）MRI 示L5S1突出已吸收 经非手术治疗6个月（图2a-d）
典型病例影像学资料

图1a-d(术前MRI T1、T2、ST序列横断)

图2a-d（非手术治疗6个月后序列横断）


    腰椎间盘突出后能否自然吸收或缩小与腰椎间盘突出的类型密切相关。游离型、穿破后纵韧带型等破裂型椎间盘突出后最易吸收，其中突出的髓核越大或游离越远越容易发生吸收或缩小。而且含髓核成分多的椎间盘易吸收，纤维环成分多的不易吸收；突出椎间盘的主要成分如系软骨终板和纤维环，一般也难以自然吸收。从某种意义而言，后纵韧带完整与否是决定突出椎间盘能否自然吸收或缩小的关键因素之一。
二、 腰椎间盘突出症的非手术治疗
    2007年Peul（9）等对初次非手术治疗无效的椎间盘突出症患者是继续采取非手术治疗还是手术治疗进行了多中心研究7。在283例年龄18-65岁的患者中，患者随机分配到手术组和保守治疗组。治疗后两组疗效相似，Roland Morris 评分(RMDQ)从开始的16分降到保守治疗6个月的4分。虽然手术组的活动功能和坐骨神经痛在2-3个月的随访中优于非手术组，但在其他时间点上，两组的功能和疼痛评分均无明显差异。
    Albert等10最近发表了一腰椎间盘突出症患者保守治疗的随机对照研究，发现主动保守治疗效果显著优于一般治疗的对照组，一年后的91.1％的患者得到明显的改善。这项研究也提供了这样的信息，经过6个月的保守治疗后，大多数有神经症状的椎间盘突出患者均得到了改善。在美国的一项关于腰椎间盘突出症患者保守和手术治疗的随机对照研究中，也发现了一有趣的现象9: 多数手术发生在患者症状开始的6个月，而随着时间的流逝（6个月后），很多原先同意手术的患者改变了主意，要求退出手术组改为保守治疗。
所以，最新的数据表明，除非发生了严重的神经损害和不可忍受的疼痛，对腰椎间盘突出症患者进行保守治疗是安全有效的。
三、 结论
    椎间盘突出再吸收现象的研究具有十分重要的临床意义。病人一旦被诊断为椎间盘突出症，都愿意接受非手术治疗。而事实上，经过卧床、药物、理疗、硬膜外激素注射等，大部分病人的症状能够得到改善。除非发生马尾综合征、进行性神经功能障碍、顽固性神经根性痛，非手术治疗是合理的，通常也能获得成功。随着对椎间盘突出后可能发生的再吸收现象的发生、发展规律的掌握，将给临床诊疗工作带来一些新的认识和启示。尤其为保守治疗椎间盘突出症的合理性、有效性提供了有力的依据，同时也对手术治疗提出了更严格的适应证。

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