中西医结合治疗腰椎间盘突出症的体会--望京医院蒋科卫

haiyan

这是中医科学院北京望京医院骨科蒋科卫副主任医师发表在好大夫网中的文章，现转贴到这里。

腰椎间盘突出症的体会（一）

蒋科卫  2012-02-05 20:36

腰椎间盘突出症是中青年常见的骨科疾病，也有其自然转归，专业术语叫自然发生史，大多数LPD都不需要手术，经过损伤-突出-炎症-吸收-硬化这样一个大概过程，突出物可能都会趋于稳定，结果是导致椎管狭窄。

椎间盘类似一个蛋糕的组织，上下两侧和椎体相连的软骨板、破损后髓核侵入椎体会在影像上形成“许莫氏结节”；外周的环状纤维组织称为纤维环，质地类似我们吃的“板筋”，分为三层，不同程度的暴力会撕裂不同层数的纤维环；这个蛋糕的核心是髓核，主要由胶原和水组成，类似儿童食品“果冻”，纤维环一旦部分破裂，髓核会向外突出，但由于纤维环的外层完整，髓核仅仅是挤压纤维环向外，一旦纤维环全层撕裂，出现缺口，髓核就会脱落出来，形成脱出物，直接压迫神经。

上面用朴素的语言讲了讲生理，下面讲一讲病理，核磁上椎间盘突出一定会产生症状吗？绝对不能以核磁或CT的表现来判断一个病情，有一种极端的例子，影像学十分严重的椎间盘突出甚至脱出，但是人并没有症状。反之某些女性影像上轻微突出甚至没有突出，但典型的椎间盘突出的症状、体征却十分明显。为什么呢，因为在椎管内是一个空间的立体结构，突出物和神经之间的关系，不一定在一个平面。刚上班时读书青岛医学院的研究结果，同一节段的椎间盘突出有几十种情况，对应的临床表现各异，突出后是否产生症状有很多影响因素。

LPD产生疼痛大概有三种微观形式，第一是最常见的，突出物引发了椎管内的局部炎症，卧床等保守治疗使得炎症消退和消失；第二是机械压迫，突出或脱出物直接挤压神经产生疼痛；第三是内分泌或免疫复合物导致的疼痛，这一型当初十年前治过一例病人，女性，更年期，典型的LPD症状和体征，但核磁、CT上的结果模棱两可，又没有其他更多的症状，但保守治疗三个月无效，最后病人丧失信心转至另一骨科医院手术治疗，但手术后非但原有症状无改善，反而出现了全身多关节疼痛，现在本人回想起来，后悔当初不应该长时间治疗刺激腰部，而应以全身治疗为主，尤其是中药的治疗和抗骨质疏松治疗。这是一型对于医生而言的“陷阱”病情，免疫复合物或激素对于局部神经的刺激导致了症状。所以从那以后，本人坚信，必须病史、症状、体征、影像完全吻合才能考虑手术，对于所有疾病均如此，是“铁律”。只拿片子就判定手术的医生或者水平不够，或者想做这个手术。

腰椎间盘突出症的体会（二）

蒋科卫  2012-02-23 17:52

再说治疗。本人多年的经验认为“腰椎间盘突出症无论多重都有可能不做手术好转，这是相对于脊髓型颈椎病而言的，后者我们也曾经尝试很多病例，保守治疗很难有效，现在的经验是脊髓型颈椎病尽早手术，但一般人有时很难决断，一旦拖过半年一年，可能手术效果也会打折扣。

腰椎和颈椎之所以有如此大的差异，区别主要有两个，颈椎位置椎管相对狭小，其内容物为颈部脊髓，对于任何轻微的外部客观的变化都会产生症状，且受压超过一定时间后，脊髓会发生不可逆的损害，而腰椎则完全不同，腰椎椎管的容积很大，其内容物为马尾神经及神经根，神经受压后腾挪的空间很大，医学上的术语叫顺应性（compliamce），即使脱出或突出的髓核体积巨大，占据椎管横截面2/3，但马尾神经仍有可能躲在一边适应而没有任何临床症状。但有一种情况例外，两侧神经根如果在髓核的压迫下，在骨性狭窄的神经根管附近无法移位，持续压迫会导致顽固的下肢疼痛，这种情况一般只能手术解决。

而保守治疗腰椎间盘突出症之所以能收效的原因有以下几个：一，简单的卧床休息，口服中西药物后，局部由于突出引发的炎症消退，这是最简单的转归；二，上述治疗的基础上，加以腰部的物理治疗，也是为了消除炎症；三，针灸下肢总穴等治疗都是通过对腰椎传入神经系统的抑制，来达到缓解疼痛的目的。

第四种机理是推拿按摩，这是中西医学中争议最大的一种治疗手段，中医推拿中的斜扳法、侧扳法，美式整脊（chiropractice）中也有类似的手法治疗，目的都是为了使椎间关节突关节发生轻微移动，进而带动椎间关节的旋转使突出髓核产生移位，与其压迫的神经发生分离，解除症状。但争议由此产生，现代医学认为，这种移位没有证据，某些病人的症状消失，未必与之有关，或者本身就不是腰椎间盘突出症。严重的情况甚至会因为手法粗暴将尚完好的纤维环撕裂，将本身的髓核完全转为脱出。但中医骨伤科的很多医生认为这是一种经验治疗，严格诊断的腰椎间盘突出症经过手法治疗，确实有很多人疼痛消失了，即使髓核脱出，椎管容积够大、神经能够顺应，也不见得一定产生马尾症状，并且稳定相当长一段时间后，位置固定，可能转为椎管狭窄的症状。

[ 本帖最后由 haiyan 于 2012-2-24 09:36 编辑 ]

步步高

感谢热心分享！

haiyan

谢谢版主！
这位医师理论和实践水平都很高，而且善于总结，读他的文章很受益。