看看医生们如何说 马尾神经

MARSCARL

网上偶尔发现的，来源不祥，似乎有点象医生们在论坛里的对话。有谁能查查是那来的吗？  前一段发过的帖子，现在把术后mr贴出来：
原贴回顾：
男性，25岁，主因双脚外侧麻木2年余，会阴部不适近一年入院。
症状：双脚外侧麻木2年，肛周灼热，**紧缩感及串痛感约1年余，伴搏起功能轻度受限，搏起不坚，小便排出轻度乏力，大便秘结。早期平卧位可缓解，后逐渐加重，卧位不能缓解。
CT: L5S1中央偏右突出，约0.7cm。
体检：右足外侧感觉减退，肛门括约肌较松弛，收缩力量差，**呈回缩，紧张状态。
考虑：腰突症伴马尾神经受压
处理：右侧开窗突出隋核摘除术，术中隋核摘除较彻底，减压比较可靠。
术后卧床3周，后腰围保护下开始锻炼，至今已经1周余。
问题：患者主诉会阴部症状无缓解及改善，基本同术前，大小便功能也同
术前，无改善。
请教：1.造成目前情况的可能原因
2.目前为止是否可判定手术失败
3.下一步的治疗计划，是继续观察还是考虑再次手术

遵从大虾们的建议作了术后mr，术前的ct会下次奉上。

埃！现在病人的症状比之前又感觉加重了！**症状为主，紧缩，并且感觉小腹都紧张，严重时甚至影响到呼吸，腹肌紧张感，**状态我看了，就好像在低温环境下的样子差不多，回缩状，皮肤好多褶皱，阴囊皮肤也是如此，患者反映搏起力不从心，肛周灼热感同前，很是痛苦。没办法，手术是我们头儿做的，不好乱说，但是病人也很可怜，家庭条件不好，还没结婚，每次来大哥大哥的叫着，还哭了好多回！一时心软，带着托人私下作了个mr，因为比较仓促，所以只做了矢状位的t2像，已经不错了。感觉胸椎应该没什么问题，而且L5/S1间盘处感觉压迫也不是太重啊，为什么会有这么重的症状呢？而且现在卧位的缓解也不是太好了，影响睡眠！
还请各位老师帮忙看看吧，很同情这个病人，希望他早日摆脱痛苦啊！

浏览了一下以前你那个帖子 好像要有点耐心恢复 观察至少也要3个月以上再说吧 术前若髓核未脱出，一般不会有马尾损伤的表现（会阴的症状体征），有没有可能问题在圆锥部有压迫，或有颈椎间盘突出？查一下会阴部的感觉、双侧Hoffmann征。若有相关体征，病人经济、思想能接受的话，再进一步检查。 术前有胸腰段的ct，未见到有突出间盘或者髓外的占位，双侧的hoffman征（-）， 肛门括约肌明显松弛，感觉未见明显异常！颈部的mr患者在约1年半前做过，曲度消失，C2/3间盘右侧膨出，脊髓未见明显受压，现在不知道怎么样了？另外，症状的缓解和腰部体位变化有关，因此个人感觉似乎应该和颈椎关系不大，本人年轻，不足之处还请指教，多谢了！ 对了，忘了说一点了，病人还有双侧小腿，膝关节及大腿后外侧和鞍区的麻木感，是不是马尾广泛受压的症状呢？开始术后的时候天，患者卧床，没有出现上述症状，只是感觉右足外侧麻木，考虑和术中牵拉神经根由关系，后缓解。术后3-4天后，患者感觉会阴部串痛，可至**，当日即逐渐出现**的症状，比较轻，变换体位有时候可缓解，开始以为是医院的床比较软所导致，但是下床活动后症状却逐渐重了！！埃！！费解！！ 继续观察一段 时间吧,病程较长，神经症状恢复需要一个过程 目前确定不了病因，主要是怕压迫没有解除阿！！马尾很容易受损，回头造**家的终生遗憾也是不好！
术前CT
这样的L5S1间盘突出，不会造成马尾损伤，手术也没必要，诊断肯定有问题，建议进一步检查。 病人的病史如下：首先右足及小腿外侧麻木，之后症状变为双侧，右侧重，之后患者有几次作长途汽车史，逐渐加重，最后一次乘坐后约1周，出现肛周灼热感，并且小便乏力，此时搏起并未受影响，之后症状逐渐加重，至年前出现**的症状。因此我们感觉这是一个比较流畅的演化过程，所以才做出了当初的诊断。
如果需要进一步检查的话，还需要做哪些呢？还请高手们多指教啊！ 对了，还有一事，骶管内的病变是否会出现以上情况呢！！ 建议查彩超:看有腹膜后肿瘤.不要老是盯着椎管内. 早期卧床可获得完全的缓解！现在卧床也可以获得部分缓解！所以感觉应该不是肿瘤压迫，浅见，还请指教！！！ 马尾神经的恢复，不像疼痛术后很明显，3－6个月以后再看吧，和患者交代清楚，患者的急躁心里对恢复是没有帮助的，而且会有许多心里症状参杂其中的，目前椎管内还可以。现在不能说手术失败了，谁也不能保证术后让一个截瘫的患者站起来，所以在这时耐心是很重要的。同时症状与体位有关是否有失稳。 马尾神经的恢复，不像疼痛术后很明显，3－6个月以后再看吧，和患者交代清楚，患者的急躁心里对恢复是没有帮助的，而且会有许多心里症状参杂其中的，目前椎管内还可以。现在不能说手术失败了，谁也不能保证术后让一个截瘫的患者站起来，所以在这时耐心是很重要的。同时症状与体位有关是否有失稳。 手术指针不明确，建议先保守治疗 手术指针不明确，建议先保守治疗 手术指针不明确，建议先保守治疗 1，患者术前病史似不全，除去双脚感觉异常及马尾症状外，楼主未提供腰部及下肢肌力、反射、直腿抬高试验等情况，仅仅以此为证据再+上影像学CT检查间盘突出结果，武断诊断为“腰间盘突出+马尾神经受损”似乎不妥。

2、患者年龄较轻（25岁），工作性质不详，外伤病史不详。据统计资料表明间盘突出多出现在30-40岁之间，对于年轻人而言，无论是椎间盘水分、后纵韧带韧性还是椎管蜕变本身都比较难以促成如此严重的腰间盘突出症状，如此，尽管CT表现“间盘突出”明确，我们也应慎重给出“腰间盘突出症”的诊断。而出现了马尾损伤症状，且CT未发现椎管内严重的间盘后突占位，我们更加不能武断的把马尾损伤归结于间盘突出压迫。

3、楼主主诉中所提到的双足麻木未具体交代对比情况，是否双侧感觉障碍情况基本一致，CT突出表现确略偏向右侧，根据你提供的资料，术式右侧开窗突出隋核摘除术，请问你们选择右侧来做，是根据临床病史及查体，还是单纯根据CT结果选择入路？

4、治疗本身可帮助诊断，楼主在术后情况中强调了马尾受损情况未见缓解，且逐渐加重，是否表明下肢感觉障碍其他神经根症状已得到解除。另外，楼主后续帖子补充中提到患者“病人还有双侧小腿，膝关节及大腿后外侧和鞍区的麻木感”是术前还是术后？

5，一方面神经损伤的修复是一个长期的过程，甚至中间出现的情况会因患者的焦虑状态而主诉为“恶化”表现，对此要帮助病人树立信心，当然，前提是你对自己的诊断及手术要有信心，如果实在没有信心就拍个CT确定一下手术是否解决了患者的问题。

6，另一方面，观察马尾神经恢复的同时，我们也应根据术后查体及检查结果来佐证我们的诊断，同时应注意鉴别诊断。比如，患者马尾受损的症状持续加重，可否因为椎管内，甚至硬膜囊内的占位而发生，尽管术前MRI似乎并不支持。

7、另外友情提醒注意一下以下的一些情况：CT中L4.5间盘前缘的软组织影，腹壁反射及提睾反射情况。

8，回答你的问题：
1.神经恢复阶段，或者是除间盘突出以外其他疾病导致。
2.暂时不能单纯根据马尾情况来判断手术是否失败。
3.下一步提供腰椎间盘水平影像资料（MRI的矢状面检查对肿瘤鉴别有帮助，而对间盘情况似乎还不如CT），再次手术？似乎暂时没必要吧，难道你要做探查么？ 首先该例患者诊断为腰椎间盘突出症为误诊。
1、症状不典型。患者只有双脚感觉异常及马尾神经症状。
2、体征不典型。没有跟腱反射减弱。
3、影像学不支持，从CT及MRI椎间盘为轻度突出，不会造成马尾神经损害。
4、手术后患者症状无缓解并且加重。手术肯定是失败。该例患者无手术指征。
处理：
1、详细的查体：患者肌力的改变，位置觉及振动觉的改变。
2、请神经内科会诊。患者有可能是神经内科疾病。请泌尿外科会诊。
3、精神性因素引的缩阳症不考虑。患者是否面临结婚，对自已的性功能没有信心。可注射婴粟碱试验？
4、给以神经营养药物，不考虑再次手术。 患者腰5骶1椎间盘突出，马尾受损，如果术前诊断无误。术中后纵韧带是否完整？有无游离髓核？术后腰5骶1片子上好像失稳，术前有马尾症状为何不椎管探查》？如此相信影像学的检查？
我碰到一例腰45髓核突入椎管，导致马尾症状的患者。但是出了会阴区的症状，患者还更多表现为踝关节以下的肌力反射等改变呀。 CT所示中央型突出,不重,手术指征牵强.
这种程度突出应不会有明显马尾症状.建议看看神经内科,是否是神经原性疾病.做一下ESR,神经肌电图. 诱发电位的检查，有必要

xch680420 wrote:
这样的L5S1间盘突出，不会造成马尾损伤，手术也没必要，诊断肯定有问题，建议进一步检查。

同意，该患者诊断及手术指征均有问题。请泌尿科医生会诊！ 病情有新变化，患者诉说双下肢自大腿下1/3起均感觉麻木，发凉，还有大腿外侧，晕死了，难道是颈椎引起的？？？但是hoffman是阴性的！！躯体和尚只感觉也没有异常，而且颈椎的话好像一般到后期才是大小便障碍啊！！！这时候一般下肢都要瘫痪了，这是怎么回事啊？


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