AS（强制性脊柱炎）与腰间盘突出

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有很多AS的患者很容易被误诊为腰间盘突出，特发此贴




强直性脊柱炎


强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis)，是强直(Ankylos)与脊柱炎(Spondylitis)两字的合称，为一种免疫异常造成的慢性发炎性风湿病，主要侵犯脊椎关节与附近的肌腱、韧带等软组织，发炎后的纤维化与钙化，使脊椎逐渐失去柔软度，严重时会发展到像竹竿一样无法弯曲或伸展，因此被称为「竹竿病」，部分病人身上则因脊椎变形而有严重的驼背。病人血液中因缺乏类风湿因子(rheumatoid factor)，故属于血清阴性脊椎关节病变(seronegative spondyloarthropathy﹚之一。

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强直性脊柱炎的临床症状



1.     慢性发炎性下背痛通常是最早的表现，特点为隐匿性发作、疼痛超过三个月、休息后加重、运动后改善，病人常会有晨间僵硬的情况，甚至在半夜因僵硬疼痛而醒来。







2.     通常最早发病的位置是在骶髂关节，疼痛可放射到臀部及大腿后侧，有时可至大腿外侧或前侧，通常不会到达膝盖以下，随着疾病的进展，发炎渐渐向腰椎、胸椎进行，最后可影响颈椎，脊椎的活动范围变差，初期为后弯侧弯受限，晚期时前弯亦受限。







3.     病人常会有胸肋关节或肋椎关节附近的疼痛，主要是肌腱附着处的发炎，感觉类似肋膜的疼痛，吸气时疼痛增加，局部会有压痛，需与肋膜炎做鉴别诊断，这种发炎最终可导致胸腔扩张能力下降，使得病人的呼吸主要靠横隔膜的升降来完成。







4.     有部分病人会有周边关节炎，其中以髋关节最多，其它常见的是肩关节、膝关节、踝关节等，大约有四分之一的病人有髋关节炎，严重时会造成关节活动受限、下蹲困难、跛行、两脚不等长。




5.     肌腱、韧带附着于骨头处的接骨点病变，常见于脚跟的阿基里斯腱炎，脚底的足底筋膜炎，会有红肿热痛的情况，甚至影响走路，骨盆附近的肌腱附着点也常发炎，有局部的压痛。



6.     十六岁以前发病的幼年型强直性脊柱炎，常起始于周边关节炎，尤其是膝关节、髋关节、踝关节，或是后脚跟的阿基里斯腱炎或足底筋膜炎，几年后才渐渐出现典型的脊椎关节炎的症状，且在这些病人的周边关节炎，通常会有比较严重的侵犯。





7.     女性的强直性脊柱炎，通常脊柱关节和骶髂关节的症状较轻微，但会有早期侵犯周边关节或颈椎，然预后通常良好。



8.     大部分病人可以控制良好，病情进展缓慢，病情控制不佳的患者，可以渐渐出现脊椎黏合，造成驼背、变形，在生物力学上不耐冲撞，有时会因为轻微的撞击就发生骨折，常见的位置是颈胸椎交界处，或胸腰椎交界处，引起四肢瘫痪或下半身瘫痪、大小便功能失常。



9.     骨骼关节以外的症状：



(1)  全身性症状：微烧、疲劳、体重减轻等。



(2)  葡萄膜炎(uveitis)︰大约有四分之一的病人会合并葡萄膜炎，以前段的虹膜睫状体发炎为主，症状包括红眼、畏光、眼睛痛、流泪、视力模糊等，通常是两边交替发生，和脊柱炎的症状严重程度没有关联，预后良好，但如没有好好治疗，可能发生青光眼或白内障等后遗症。



(3)  肺脏：胸腔扩张不佳，加上严重的脊柱变形，会造成制限性肺疾病(restrictive lung disease)，在严重且病程长的病人，则可能发生上肺叶纤维化。



(4)  肾脏：部分病人会有A型免疫球蛋白肾病变(IgA nephropathy，但通常是没有症状的显微性血尿或蛋白尿，大多不会造成肾脏衰竭的状况。





(5)  心脏：少数病人会有轻微的主动脉闭锁不全、心脏传导阻滞，通常没有症状。



(6)  肠道：部分病人会有发炎性大肠疾病，症状是腹泻或血便、便秘、腹痛等。



(7)  生殖泌尿道：有些病人会有经常性的生殖道或泌尿道的感染发炎。





(8)  皮肤︰有些病人会有干癣的症状。

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6. 诊断标准：



目前最常被采用的诊断标准，是1984年的修正后纽约诊断标准(Modified New York Criteria for Ankylosing Spondylitis)：



(1)  下背疼痛僵硬三个月以上，休息无法改善。



(2)  腰椎的前弯、后仰、侧弯等三方向的活动范围受限。



(3)  胸部扩张受限，最大呼气与吸气相差小于2.5公分。



(4)  X光见到骶髂关节炎，双侧二级或单侧三级以上。



如有第四项加上1-3项之一，可以确定诊断强直性脊柱炎。







以这个诊断标准，常会因为在疾病的早期，X光还没有出现骶髂关节炎，而延迟了诊断，因此对于有强直性脊柱炎家族史的病人，只要有45岁以前发生的发炎性下背痛、反复无法解释的胸痛或僵硬、葡萄膜炎、接骨点病变或外围关节炎，都应该怀疑有强直性脊柱炎的可能性。






7.     鉴别诊断：强直性脊柱炎可能与下面多种疾病不易分辨，需赖病人正确报告病史，与医师的提高警觉，才能做出正确的判断。



(1)  背肌拉伤(Back muscle strain)



(2)  肌筋膜疼痛症候群(Myofacial pain syndrome)



(3)  骶髂关节功能失常(Sacroiliac joint dysfunction)



(4)  椎间盘突出症(Herniated intervertebral disc)





(5)  腰退化性关节炎(Lumbar spondylosis)



(6)  弥漫性原发性骨增生(Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis)



(7)  髂骨致密性骨炎(Osteitis condensans ilii)



(8)  痛风性关节炎(Gouty arthritis)



(9)  脊椎的类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis, spine)



(10)           其它血清阴性脊椎关节病变，包括干癣性关节病变(Psoriatic arthropathy)、莱特氏症候群(Reiter’s syndrome)、发炎性肠道疾病(Inflammatory bowel disease)、反应性关节炎(Reactive arthritis)、未分化型脊椎关节病变(Undifferentiated spondyloarthropathy)。



(11)           贝塞氏症候群(Behcet’s syndrome)



(12)           细菌性关节炎(Septic arthritis)

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如何治疗强直性脊柱炎？



1.     药物治疗：基本上，这是一个免疫机能异常引起的疾病，当然主要治疗方法就是药物，包括症状治疗的药物，与能够改变病程减缓疾病进行的药物，在下面的章节会详细介绍。



2.     物理治疗：



(1)     急性期：



(i)                如有明显的红肿热痛，应该采用冰敷，并使发炎的部位得到局部休息，同时每日的睡眠时间应有八小时。



(ii)              肿胀关节附近的肌肉痉挛则可用热敷或按摩以减轻不适。



(iii)            经皮神经电刺激(TENS)或干扰波(IFC)透过闸门控制理论(gate control theory)达到减少疼痛的效果。



(2)     亚急性期：



(i)                热疗可以降低关节与肌肉的僵硬程度，如热敷垫、热水疗、湿热电毯或石蜡浴等



(ii)              若关节有肿胀情形，冷热交替式水疗最具有消肿的效果冷热交替式水疗，做法为冷水(约10-16℃)泡1分钟，热水(约40-43℃)泡5分钟，交替共30分钟。



(3)     慢性期：除了上述热疗方法，可以加上深部热疗，如超音波、短波，对于较深层的肌腱与关节僵硬的疗效更好。






3.     运动治疗：包括两大部分，一为复健的运动治疗，一为日常生活中可进行的体适能锻炼与休闲运动。因为患者的个别差异相当大，发病前的体适能基准不同，喜好的运动不同，受疾病影响的部位不同，且病情严重度差异很大，因此每位患者适合的体能锻炼也就大有不同，患者应该与医师有良好的沟通，了解自己处于病程的哪个阶段，知道应该要做什么复健运动，日常生活中可以做什么休闲运动，有关运动的原则会在下面的章节详细介绍。







4.     辅具的使用：





(1)     急性发作期，可以使用一些副木，如护膝、护踝、护腰等，以减少关节与肌腱的活动和负荷，降低发炎程度，但不可长时间使用，以避免僵硬与肌肉萎缩。



(2)     非急性期，但有严重的关节变形时，可以使用功能性的辅具，以帮助病人处理日常生活。



(3)     脊椎装具：如有脊椎骨折或脊椎韧带损伤造成不稳定脊椎时，通常会有无力和感觉受损等神经学症状出现，则必须赶快求医，按医师指示使用脊椎装具，以避免或减少神经受压迫的机会。



5.     手术治疗：在脊柱方面，如有因驼背造成心肺功能受损，或有神经压迫时，可考虑手术治疗；另如髋关节或膝关节功能严重受限，或并发股骨头坏死，也可考虑手术治疗。

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骶髂关节CT及血沉，C—反应蛋白，B27阳性，家族史均可为确诊AS的依据。其中骶髂关节CT为必备依据，其他为参考依据。

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AS与腰间盘突出区别：

1：AS疼痛呈游走性疼痛，单侧交替疼痛，基本不会两侧同时疼痛。并有晨僵
2：AS活动后疼痛缓解，腰间盘活动后加重。（活动以不感觉累为限）
3：AS腰上部疼痛症状不是很明显，腰骶部及臀部附近疼痛明显。
4：中晚期AS，各个关节活动受到限制（不疼）