腰椎手术的风险与选择

haiyan

　　摘自北京朝阳医院骨科杨晋才副主任医师个人网站，原文地址[地址]http://dryangjincai.haodfcom/wenzhang/73017.htm

　　在门诊接触到很多患者，已经明确诊断为腰椎管狭窄症或腰椎间盘突出症，经过一段时间的保守治疗无效，本应该选择手术治疗，却因为惧怕手术而继续忍受疾病的折磨，甚至有的患者还残留下肢麻木和活动受限（跛行）等后遗症。惧怕手术的原因主要是对手术风险和手术后疼痛的担忧。在此，我就手术风险及手术后的疼痛做一下简要的介绍，为大家决策提供一些参考。

一、关于手术风险
　　首先想要说明的是任何手术都是有风险的，这是大家非常认可的一句话。但是，都有什么风险？风险有多大？其发生率是多少？这是大家最关心的问题。其实，腰椎手术的风险涉及的范围很广，概括起来主要有如下几个方面：第一是麻醉过程中的风险；第二是手术过程中的风险；第三是手术后的风险；第四是并发疾病的风险。下面我想把最为常见的，患者最关心的手术风险简述一下。

1、麻醉风险
　　任何一个手术都必须经过麻醉。目前，腰椎手术主要选择全身麻醉，就是经过气管插管，呼吸机维持呼吸，静脉给麻醉药或静脉与气管吸入（麻药）联合并用，这些药物的安全性很好且容易控制，加上目前科技的进步，手术过程中对心、肺功能及出血量等进行实时监控，其安全性很高。但是，风险仍然是存在的，比如药物的过敏反应、心律失常、心脏骤停，由于个体差异，对药物敏感性不一造成使用过量等等。这些因素都是防不胜防的意外因素。另外还有在操作过程中导致损伤的因素，比如气道、声门的损伤，食物或消化液反流造成反流性气管及肺的损伤，最后导致肺炎。关于麻醉的风险我在此不想细讲，我想重点讲讲手术过程的风险。

2、手术过程的风险
　　腰椎疾病受累的是马尾神经或神经根。什么是马尾神经呢？人体发育成熟后，脊髓最低点在第二腰椎体下缘，以下就由硬脊膜包绕由脊髓发出的神经，由于这些神经较多，形似马尾，所以被称为马尾神经。马尾神经向下走行，在相应的节段出神经孔，在出神经孔前就已经出硬膜形成神经根。椎间盘突出或椎管狭窄受累的不是马尾神经就是神经根，中央型突出压迫以马尾神经为主，偏一侧时压迫一侧的神经根。引起腰椎管狭窄的原因较多，主要有腰椎间盘突出、黄韧带肥厚、神经根管狭窄、骨质增生等。手术的目的是解除这些压迫因素。那么，手术过程中就有损伤神经根的危险性。神经根经过长时间受压后会失去原来的正常解剖结构，使得手术中不易辨认造成误伤，或在手术中因神经根的压迫过重，在切除前面的致压物时必须牵开已经被压迫的神经根，造成牵拉损伤而导致神经根暂时或永久性功能障碍（瘫痪）。单一神经根的损伤是不全瘫，最终结果是麻木和行走跛行。患者的病程越长手术就越困难，这种神经根损伤的风险就越大。那么，这种风险到底其发生率有多高呢？目前还没有大家公认的一个比率。为此，我们已经联合全国的多家医院进行统计，其结果在不久的将来会向大家公布。一般认为其发生率是千分之几。需要说明的是手术风险的比率与个体风险关系不大，千分之一的风险率是针对群体的，如果这一不幸的事发生了，那么，对于发生的患者来讲就是百分之百。对于医生来讲做一千个手术，前999个患者没有发生神经根损伤，那么，第一千位患者不会就一定发生神经根损伤。反过来讲，第一个发生了并发症，并不是以后999就一定不发生并发症。与神经损伤相关的因素还有手术者的经验，这也是大家关注的，目前，大部分三级甲等医院因手术量较大，经验丰富，安全性还是很好的。

　　除此之外，最常见的就是硬膜的损伤了，硬膜是包绕脊髓、马尾神经的一个致密的膜，内有脑脊液，脊髓及神经漂浮在脑脊液中被保护。硬膜损伤导致的是脑脊液漏，脑脊液漏并不可怕，一般都可以治愈，其严重性不大。

3、手术后的风险
　　手术后的风险主要的是感染，任何一个手术均存在感染的风险。细菌的来源可以通过手术过程中空气的流动侵入体内，也可以通过手术器械侵入体内。目前，三级甲等医院的手术室都具备层流设备，可以做到几乎空气中没有细菌的环境。消毒的设备与技术都很好，发生这种由空气和器械感染的可能性的几率很低，如果有就会出现群体感染的事件。手术前有的病人体内也可能有细菌存留，只是因为人体的抵抗力强而不发病，手术后使得人体抵抗力下降而引发感染发生。总之，发生感染的风险性已经很低，感染后的治疗也并不是很困难，治愈率很高。

　　另外就是内植物钉棒的断裂，很多病人手术要用内固定，目前应用最广的是钉棒系统，钉棒固定的目的是使椎间盘切除后不稳定的椎体间暂时固定，同时手术会植骨，植骨是椎间融合的基础。融合了钉棒就失去作用了，也就达到目的了。如果没有融合，钉棒经过长时间受力、疲劳就会断裂。

4、并发疾病的风险
　　腰椎疾病的病人大部分是老年患者，老年患者往往会同时伴有全身其他脏器的疾病。最常见的有冠心病、高血压、糖尿病、肺心病、骨质疏松症等，其中，心肺功能的不全是影响手术的最危险因素。手术本身会给病人带来很大的创伤，只是因为麻醉后病人没有疼痛的痛苦而已。这种创伤不仅会导致心肺功能障碍，而且还会导致凝血纤溶系统失去平衡，以及水电解质失平衡，这些都会导致严重的并发症甚至危及生命。可喜的事由于科技的进步，认识水平的提高，对并发全身其他疾病的患者多安全度过手术危险期。重症监护病房（ICU）的建立使得原来没有条件手术的患者也能进行手术治疗，使得手术风险大大降低。

二、手术后的疼痛
　　手术后疼痛也是很多人担心的问题。近年来在术后镇痛方面发展很快，主要有手术后常规口服消炎止痛类药物以及自愿使用术后麻醉泵持续镇痛，将手术后的疼痛降到最低。因此，手术后疼痛已经不再困扰病人。

三、手术的选择
　　每个接受手术的病人做出接受手术的决定都是慎而慎之的，是经过一番痛苦的抉择过程的。我认为在手术的选择上每个个体的思维方式是很重要的。在做出决策前患者的关注点不同就会有不同的决策，如果患者非常注重手术风险，那他（她）就不会早早做出手术的决定，如果患者更注重病情，注重由于疾病带来的危害，那么该患者就会积极要求手术治疗。

　　在临床工作中我经常让病人回答以下几个问题：
　　第一、你的疾病诊断明确，你很痛苦吗？
　　第二、这种程度的痛苦你现在接受吗？
　　第三、手术是可以解除你的疼苦的，当然，手术也是有风险的，这种风险是………，你愿意为消除你的痛苦承担这些风险吗？

　　其实，手术的决择主要是第三个问题的辩证关系。但是，有的人并不是因为现在病情严重要选择接受手术治疗，而是因为惧怕病情严重而在担忧是否必须要进行手术治疗。如果第二个问题是肯定的，患者应该求助医生，经过住院检查在进行评估手术风险，之后再做出最后的抉择才是最明智的选择。

　　对于手术方式的选择是一个学术问题，手术之前医生要做出决定，决定也不是由一个医生做出的，有的是已经达成共识的，而有的需要经过很多医生进行讨论，最后得出一个决定。当然，这个决定最后由科室负责人或者是能对病人负完全责的人作出，有的则是需要与病人沟通后才能做决定的。

[ 本帖最后由 haiyan 于 2009-7-17 09:56 编辑 ]

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haiyan

也有好医生，比如这个论坛里的oschs等医生，“好大夫在线”、“中国骨科社区”里的医生，在个人网站或各大医院骨科网站里义务为病人答疑的医生，论坛里xiaotuzi遇到的那位协和医院的医生......
我的医生也很好，开完住院单还特意跟我说，这并不意味着我必须来手术，我仍可以选择。