关于脊柱内固定的一篇论文

行者无僵

《脊柱结核内固定滥用(过度治疗)弊大于利》
观点：
1、现在的脊柱结核病灶清除术治疗的观点是落后的，部分脊柱内固定治疗是过度的。
2、脊柱结核手术治疗（内固定治疗）的适应证非常简单一条：中等程度以上神经损伤，估计保守治疗无效的活动期脊柱结核。
   在前辈开创事业的基础上，后来人始终没有放弃努力。随着近年来脊柱外科技术的发展，内置物材料质量的提高，国内广泛开展了脊柱结核的内固定手术治疗。脊柱内固定在脊柱结核上的广泛应用，有部分适应证病例解决了单纯病灶清除术所不能解决的问题,其中部分病例属于脊柱内固定技术的滥用。脊柱结核内固定滥用(过度治疗)带来的弊病大于带来的好处。
第一：从疾病的原因分析，脊柱结核是炎症性疾病。与肿瘤性疾病不同，不需要完全切除。外科脓肿治疗的原则是：哪里有脓肿，就从哪里切开。我们根据外科脓肿治疗的原则对脊柱结核进行引流冲洗，根据临床结果观察，完全可以达到一般感染治疗的效果，但是结核性脓肿治疗的时间比较长而已。
第二：脊柱结核可以进行微创的引流治疗。骨与关节结核手术治疗的一个原则是：伤口内不能放置引流条，否则一定形成窦道。这个原则也罢，结论也罢，经验也罢，是不正确的。伤口内放置引流物后容易形成窦道是不争的事实，但这不是引流物的原因，而是手术本身的缺陷造成的。我们治疗脊柱结核时，每个病人都会放置引流管进行长期冲洗和引流，结果都没有形成窦道。原因是经过一定时间的局部化疗，病灶内的结核杆菌被杀死了，拔出引流管后，引流道当然能够自然愈合。因此没有必要对脊柱结核形成的脓肿大动干戈，能够0.6cm伤口解决的问题，为什么要切15cm甚至30cm!
第三：如何理解脊柱结核时的脊柱不稳？脊柱结核的脊柱不稳，与脊柱退行性变导致的脊柱不稳是两回事情。脊柱结核脊柱不稳多出现在活动期，脊柱结核造成的脊柱不稳多数经过保守治疗和微创治疗可以得到痊愈。脊柱结核活动期由于炎症的作用和骨质的破坏，患者出现腰背痛，拾物试验阳性，这样的患者如果进行内固定治疗多数就是过度治疗了。这样的患者经过药物治疗加上卧床休息，多数能够得到治愈。对于结核破坏形成较大椎体间的空洞，这时的脊柱才是真正的脊柱不稳。对于椎体形成较大空洞的患者我们仍然应用微创治疗的方法，患者的脊柱重新获得稳定。在广泛应用微创技术治疗脊柱结核时，切开手术唯一的指征是：患者出现了 非手术方法无法治愈的脊髓受压。
第四：不能造成医源性不稳，然后再进行脊柱的稳定性重建。军事训练时，训练官有一句话叫“没有困难创造困难也要上”。军训时，这样做的目的是为了磨练官兵承受困难的能力。这句话如果运用到脊柱结核患者的治疗中就是极大的错误，对病人来说这叫“雪上加霜”。事实上，没有医师存心这样做，给自己创造困难为病人治疗的原因是，缺乏对脊柱结核疾病的深层次的思考，缺乏创新的意识、理念和技术。
第五：活动期脊柱结核手术治疗适应症的再讨论。伴随着脊柱结核的治疗过程，其手术适应症一直受到争议。脊柱结核发展过程中病理变化复杂，脊柱结核手术和脊柱结核内固定手术，创伤大，患者经济负担重。不同的手术医师对手术适应症有不同的理解和掌握。不同的教科书有不同的说法。 简而言之脊柱结核手术治疗的适应症，为出现非手术治疗无法缓解的脊髓功能障碍，严重疼痛保守治疗无法缓解时，是手术的最佳适应症。
第六：“脊柱结核病灶内放置内固定物有助于病灶的愈合”，是正确的结论吗，还是为了把内固定物放到病灶内的借口？前辈治疗脊柱结核中广泛应用的卧床休息，同样能够达到稳定病灶防止脊髓损伤的的目的，为什么一定要进行内固定求得脊柱的稳定。不能否认，现在的脊柱外科医师手术技术的高超。建立在错误的判断和治疗方法基础上的，即使再精湛的手术技巧，于治疗效果无补。所以有人提出的“脊柱结核病灶内放置内固定物有助于病灶的愈合”观点，值得重新讨论。
第七：“老鼠洞样改变”不是脊柱结核的手术适应症，重新认识愈合期脊柱结核病理变化。脊柱结核愈合后还有什么需要讨论的？有必要，因为有人认为，脊柱结核愈合期椎体呈现“老鼠洞样改变”，是病灶复发的病因，只有切除之而保无逾。这样的观点，本人不能苟同。骨与关节结核炎症性病变愈合后，无法恢复原先的解剖结构，呈现的是层层叠叠样的增生，CT上表现为“老鼠洞样改变”，前辈称为“骨瘢痕”。按此“老鼠洞”理论，四肢骨髓炎后愈合期的病人，都应该进行大段胫骨、股骨的切除，定制假体进行肢体重建。这样的观点是缺乏对脊柱结核愈合期椎体病理变化的正确认识，是为手术找适应症，是为造成医源性脊柱不稳找借口，是为脊柱结核内固定找台阶。
第八：从经济上的原因来说，许多脊柱结核患者是弱势人群，也不赞同滥用脊柱结核内固定手术。

行者无僵

首先，作为一名脊柱外科专家，提出这样的观点，并不容易。

脊柱结核内固定，跟一些突友接受的内固定融合大同小异：矫正和稳固病变腰椎。因此对脊柱结核内固定术的一些分析和观点，亦可以适用于对腰突融合术的分析判断。与论文内容相对应，简单分析突友所做的腰椎融合术。
观点：
1、融合术也并非一劳永逸，也存在过渡性的概念，可以有两种理解：一种是术后需要按计划拆除；另一种情况可以理解为，从长远来看，融合之后的腰椎健康以及变化趋势，存在一定变数，这是基于不可控因素的考虑，
2、中等程度以上神经损伤、估计保守治疗无效，同样是突友是否采取手术主要依据。但事实情况是，手术通常主要取决于症状，从突友到医生莫不如此。


第一条，实际是在主张保守治疗、主张综合效益最大化，而且是在对保守疗法有把握的前提下。尽管文中提到的引流冲洗也是种微创，但相对于开创术，无疑是相对保守的方式。当然，这一点很可能仅仅停留在书面上，实际上一些无助的突友在跨进医院的大门后，遭遇到“职业性恐吓”，被医师力荐开创、融合术，一个“利”字足以阐释。

第二条，说明手术引起的弊端在一定程度上取决于手术水平和医师的态度，负责的态度可以让结果更趋完美。而“能够0.6cm伤口解决的问题，为什么要切15cm甚至30cm”依然是在强调治疗方法的综合效益最大化。


第三条，文中的意思是，脊柱结核活动时进行内固定，是纯粹的过渡性治疗。脊柱结核活动时，患者腰背痛、症状明显，这一点可以与一些突友患病初期严重发作做类比，这个时候有的突友在恐慌和不知所措的状态下，自己的决定只取决于医师，草率选择了融合术，实际有可能也是过渡性的，也是必要性不大的。这一条中还提到了开创术唯一的指征是患者出现了非手术方法无法治愈的脊髓受压，同样适用于突友融合术的指征，说得比较精准，而事实是，很多患者是在“非手术方法能否治愈并不明朗”的前提下选择了融合。

第四条强调医师需具备创新意识。

第五条，从人性化的角度提到了经济负担，而且再次强调了过渡期手术的非必要性以及手术的准确指征；

第六条，“脊柱结核病灶内放置内固定物有助于病灶的愈合”，是正确的结论吗，还是为了把内固定物放到病灶内的借口？这句话很有意味，也很直白，当然笔者主要想表达的还是对这种观点的质疑。同问：腰突患者病变腰节放置内固定物有助于病灶的愈合，是正确的结论吗，还是为了融合而融合？也需要质疑。
“建立在错误的判断和治疗方法基础上的，即使再精湛的手术技巧，于治疗效果无补。”
……
第七条，“老鼠洞样改变”应该是脊柱结核愈合的伴随现象，是正常的病理变化，但事实却被定义为再手术的适应症，“是为造成医源性脊柱不稳找借口，是为脊柱结核内固定找台阶。”
“老鼠洞样改变”，听起来至少还具备一定的迷惑性，患者可能就此就范，但好像还比不上部分医师的“职业性恐吓”来得凑效。

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