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脊柱侧弯在腰椎间盘突出症中辨证新释[地址]www.中国qking.com 期刊门户-中国期刊网 2010-7-15 来源:《中外健康文摘》2010年第8期供稿 文/卢 燚[导读]即脊柱的一段或多个节段由于某种原因在冠状面上偏离中线向侧方弯曲,形成的带有一定弧度的脊柱畸形中国期刊网期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆卢 燚 (天津中医药大学研究生 300193)【中图分类号】R274.9 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2010)08-0259-02【关键词】 脊柱侧弯 腰椎间盘突出症 辨证脊柱侧弯一词来自希腊文。即脊柱的一段或多个节段由于某种原因在冠状面上偏离中线向侧方弯曲,形成的带有一定弧度的脊柱畸形[1]。脊柱侧弯可由多种因素引起，按其解剖结构是否发生改变可分为功能性和结构性两类。功能性脊柱侧弯见于姿势性侧弯、代偿性侧弯、保护性侧弯等等。腰椎间盘突出症（英文病名：THE LUBAR INTERVERTEBRAL DISC PROTRUSION，以下均使用英文缩写LIDS）中出现的脊柱侧弯多属于保护性侧弯。其侧弯多发生在腰段或胸腰结合处，多与疼痛或肌肉、韧带痉挛有关，有的病人在疼痛减轻、消失或肌肉、韧带痉挛缓解的情况下，侧弯减轻或消失。而这种保护性脊柱侧弯作为LIDS的临床表现之一，极少数患者不会出现。这些侧弯的表现在临床检查时可通过视诊、触诊及其它影像学检测观察到。用来为本病的辨证、施治、预后等方面提供依据，综合分析判断。笔者在临床上接触确诊单纯患LIDS患者90例。其中男性52例，女性38例。年龄在30～55岁之间，病程最长7年，最短2天。发病部位为腰4～5、腰5~骶1突出或腰4～5合并腰5～骶1。对其进行临床检查及医学影像学检查辅助证明有脊柱侧弯患者79例，无侧弯11例。其中经CT检查、MR检查均支持LIDS的诊断。1 LIDS患者出现脊柱侧弯根据上述病例统计表明有87.8%的患者出现过脊柱侧弯。为什么会出现侧弯呢？多是突出物压迫神经根，产生机械性压迫;或突出物在神经根周围，纤维环破裂，使髓核突出，产生化学性炎症反应；或髓核突破纤维环或后纵韧带的包围，在修复中新生血管长入髓核而产生的自体免疫。以上三条途径均可形成牵张性机制或压迫性机制，从而造成神经根受到直接或间接压迫继之出现炎症水肿，使局部发生改变。这时候机体自主的采取保护性体位，原来的生理位置会发生改变，即出现不同程度不同方向的旋转，相对“带动”神经根改变原来受压迫的位置，远离了突出物。这样一来内在环境得到改善，局部病理反应减缓。但如果回复到原来的位置，则压迫继续进行，病理反应持续，故患者必须保持这种保护性的体位。同时这种保护性体位也是在一定范围内实现的，超过了这个范围，仍然会出现各种症状。在内的改变我们很难直接用肉眼观察到，但我们能见到外在的改变，外观上便出现了保护性脊柱侧弯。即“有诸内，必形主于外”。由于出现脊柱侧弯，使腰部正常的活动受到干扰，出现了腰部活动受限，因为腰部活动受限又进一步加重侧弯的存在，这就形成了一个恶性循环。如果不能纠正脊柱侧弯，则这个恶性循环就不能被打破。局部变性进一步发展，突出的椎间盘组织与椎管内的结缔组织、神经根发生粘连，甚至发生纤维化、钙化，这时机体本身也很难通过采取各种体位来改变神经根的受压状态，脊柱侧弯就变得顽固。在治疗上要针对侧弯制定相关的治疗方案。《素问脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”结合考虑可运用补肾强腰为本配合其它治疗方法。如在使用推拿手法时，就要使用一些纠正侧弯，恢复生理位置，改变突出物的位置的手法。此外，还可以根据下面论述辨证：1.1突出物位于神经根的外上方若脊柱凹向健侧而凸向患侧，当椎体向健侧侧屈时没出现双下肢放射痛；当椎体向患侧侧屈时出现患侧下肢放射痛。则突出物位于神经根的外上方，又称肩型。当椎体向健侧侧屈时，椎体的侧屈加重了原来椎体向患侧凸的角度，不会出现下肢放射痛；当椎体向患侧侧屈时，椎体的侧屈改变了原来椎体侧弯的角度，使腰部回复成原来的状态，神经根又被突出物压迫，出现下肢放射痛。这类患者的治疗应以纠正脊柱侧弯为中心。侧弯的出现必然打破脊柱两侧的平衡，使一侧筋膜、肌腱、肌肉、韧带紧张度增加，甚至可见痉挛、挛缩。筋膜、肌腱、肌肉、韧带属中医“筋”的范畴。《金匮要略中风历节病》：“邪反，正即急，正引邪，僻不遂”脊柱凸向患侧,使患侧之筋相对松弛,健侧之筋相对紧张。《素问生气通天论》：“湿热不攘，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿。”湿热之邪不除，则大筋、小筋或为收缩变短，或为松弛变长，短缩则成拘挛，松弛而为痿弱。这类患者大多会出现腰部弛痛，痛处伴有热感，热天或阴雨天疼痛加重，而活动后或可减轻，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。此为湿热壅积于腰部，筋脉弛缓，经气不通所致。治宜清热利湿，舒筋通络。方选四妙丸加减治之。此外，还可以采取卧硬板床休息、腰围制动保护，恢复期加强功能锻炼等辅助治疗。病程相对短，预后相对好。1.2突出物位于神经根的内下方若脊柱凹向患侧而凸向健侧，当椎体向健侧侧屈时出现患侧下肢放射痛；当椎体向患侧侧屈时没出现双下肢放射痛。则突出物位于神经根的内下方，又称腋型。当椎体向健侧侧屈时，椎体的侧屈改变了原来椎体侧弯的角度，使腰部回复成原来的状态，神经根又被突出物压迫，出现下肢放射痛；当椎体向患侧侧屈时，椎体的侧屈加重了原来椎体向患侧凸的角度，不会出现双下肢放射痛。调整脊柱侧弯仍是主要治疗方法，中医认为即筋脉拘急。《素问至真要大论》有云：“诸寒收引，皆属于肾”，寒湿之邪最易损伤阳气，筋脉赖阳气以温煦方能屈伸自如，今阳伤经脉失养，而出现患部筋脉拘急。如果患者同时出现腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧痛不减，遇阴雨天加重，苔白腻，脉沉而迟缓，此因寒湿侵袭，痹阻经络所致，治宜散寒祛湿，温经通络，方选甘姜苓术汤加减；清吴师机《理瀹骈文》：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者，法耳。”据此可选用一些散寒祛湿，温经通络之品腰部外用，或可敷贴、或可搽擦、或可热熨，以增强疗效。病程相对较长，预后相对差。而且容易反复出现，最后造成严重后果。1.3当突出物与神经根发生粘连时无论LIDS是肩型还是腋型，如果不能得到及时救治或治疗失当，牵延日久，突出的椎间盘组织与神经根发生粘连或进一步恶化，则意味着治疗将更加困难。这些病人多患病时间较长，久病入络，邪气一旦入络可形成“瘀”，即络脉瘀阻。如果患者同时出现腰痛如刺，痛有定处。日轻夜重，重则不能转侧，痛处拒按，舌质暗紫或有瘀斑，脉涩。此因瘀血阻滞经脉，以致气血不能通畅所致，治宜活血化瘀，理气止痛。可酌选身痛逐瘀汤加减，或在治疗时加入活血化瘀之法。2 LIDS患者没出现脊柱侧弯根据髓核突出的方向分：向前突出，髓核经椎间盘前缘纤维环突出，进入前纵韧带后方，日久可形成纤维化甚至钙化；向椎体内突出，经时较久，缺口边缘可以硬化，出现许莫氏结节，可出现在一个或多个椎间隙。无论是想前突出形成钙化还是许莫氏结节，由于并不使位于椎体后方的神经根受累，可不出现脊柱侧弯。也有的医者认为正因为如此，不能做出LIDS的临床诊断；向后突出，根据突出的部位又分单侧型、双侧型和中央型，其中的中央型LIDS，椎间盘向后中部突出，若突出物较小，在突出的平面上既不能压迫左侧神经根，也不能压迫右侧神经根，而是在马尾部中央压迫马尾神经。亦可不出现脊柱侧弯。这类患者可采取多种方法治疗，但还应以微调脊柱为主。如牵引、针灸、推拿、理疗、中药内服外用等等，常配合使用。如在选择针灸治疗时，由于病变部位位于腰部，属于督脉及足太阳膀胱经经脉循行之处，本病又常常累及下肢，属于足三阳经、足三阴经经脉循行之处，故治疗可选督脉及足六经经穴，并可适当配合灸法及穴位拔罐等等。但中央型LIDS患者要慎重选择治疗方法，不当的处理，会造成严重的后果。如牵引的重量、位置、时间选取不当，可出现鞍区麻痹、大小便功能障碍加重，甚至造成瘫痪的严重后果。这类患者的症状隐匿反复，病程长短不一。故平时应注意自身的保护，防止病情复发或加重。3 结论通过上述论述在临床上可以运用视诊、触诊等检查先确定有无脊柱侧弯存在，并进一步掌握侧弯的部位、方向，从而意识到脊柱侧弯是LIDS重要临床表现之一。其侧弯的顶端多为椎间盘突出的部位。再根据医学影像学的结果与临床其他检查相结合判断是否为LIDS，用于辨证论治，确定治疗方案的确立及侧重点；并可通过脊柱侧弯的改变、消失推断疾病的情况，判断预后。故此脊柱侧弯在LIDS各个方面占有重要的地位，它可以用来指导本病的一系列改变，使我们更清楚的认知本病。参 考 文 献[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2005 ：1756-1765. |
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