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雪压青松转了一篇文章挺好，藏在他的一个很长的帖子里面不容易看见，我帮助单独发出来。我只是拷贝一下，把这篇文章介绍给论坛突友的功劳属于雪压青松所有
腰椎退行性疾患的共识与争议
中华医学会骨科学分会脊柱外科学组 中华外科杂志编辑部
（2007年10月）
退行性腰椎侧凸
退行性脊柱侧凸是由于椎间盘退变后继发小关节退变、椎管和神经根管容积变化以及脊柱失稳、畸形等病理改变，以疼痛和神经压迫症状为主要表现的常见疾病，有别于成人特发性脊柱侧凸继发腰椎退变性改变。随着社会老龄化，此类患者逐渐增多。如何正确地选择治疗方法，尤其是手术方法的选择、固定融合节段的选择等，至今仍然是大家关注和争论的焦点。
一、手术治疗和非手术治疗
由于退变性侧凸以老年患者居多，全身情况差和骨质疏松等因素导致并发症发生率较高，可高达56%～75%。出席本次会议的学者对于此问题基本形成共识，即对于老年退变性侧凸的手术选择一定要采取极为慎重的态度。要全面考虑到患者的年龄、全身状况、骨骼质量、症状的严重程度、神经损害和畸形的进展与否等因素。手术应该限制在经过严格筛选的病例，长期非手术治疗无效，出现顽固反复的腰腿痛；显著的神经压迫症状并进行性加重；明显的节段不稳、半脱位、矢状面和冠状面失平衡；侧凸角度较大或侧凸进行性加重；合并较重的后凸畸形等，严重影响生活质量的情况下则需考虑手术治疗。手术的目的是缓解症状，提高生活质量，术中应行彻底减压、并通过稳定脊柱，重建局部及整体平衡，终止侧凸的进展。
二、诊断和影像学评价
在诊断上区分“退变性侧凸合并腰椎管狭窄”或“腰椎管狭窄合并退变性侧凸”具有重要的临床意义。如果患者有神经压迫的症状和体征，腰椎侧凸，椎间隙塌陷，椎体旋转和侧方滑移和不稳，应定义为“腰椎退变性侧凸合并椎管狭窄”；如果患者有神经压迫的症状和体征，腰椎侧凸，但椎间隙无塌陷，椎体无旋转和侧方滑移和不稳，则应定义为“腰椎椎管狭窄合并退变性侧凸”。
对于腰椎退变性侧凸合并椎管狭窄，治疗原则为减压、稳定脊柱和充分减压、稳定脊柱、重建平衡；对于腰椎椎管狭窄合并退变性侧凸，应以减压为主要目的，可对减压的范围进行有限的固定和融合。
关于影像学评价，许多专家从不同的角度阐述了影像学评价的重要性。基本共识是：退行性脊柱侧凸患者的影像学要充分了解矢状面、冠状面以及整体的平衡以及椎体的失稳情况，对治疗策略以及具体手术方式的选择具有重要意义。腰椎前凸的丢失和矢状面失平衡是导致疼痛和失能的最重要因素，腰椎矢状面平衡的恢复与取得良好的临床预后密切相关。此外，还要充分考虑到冠状面的躯干平衡因素，这对于决定手术方案至关重要。强调不能忽视失稳对退变性侧凸的影响，除失状面失稳外，尤其要注意椎体的平移和旋转性失稳。下图显示了典型的平移和旋转失稳。
三、手术方法的选择
单纯减压手术，还是减压+融合？许多专家认为，对于高龄患者以及以间歇性跛行为主要症状，不伴有明显的脊柱失稳者，单纯的开窗减压是首选的治疗方法；而对于侧凸较严重，伴有明显的锥体塌陷，失稳或减压切除关节突过多可能发生失稳者，应采用减压+固定和融合的方法。
四、有限局部融合和长节段融合
需要考虑患者全身情况、年龄、患者症状以及症状来源以及影像学评估情况的综合因素。但基本原则是尽量采用有限短节段固定和融合的方法，切忌按特发性侧凸矫形的固定和融合原则决定融合的范围。
五、长节段融合近端融合节段的选择
部分专家认为，融合到L1可导致动静交界区应力集中，产生新的脊柱不稳和畸形，因此主张常规将融合节段延长至T9或T10，融合固定至一个稳定的区域——胸廓，可以增加胸椎的稳定性。而更多的专家认为，这需要考虑整个脊柱的稳定以及相邻椎体情况。标准包括能恢复矢状面、冠状面对线良好，过渡良好；必须是稳定椎，离冠状面垂线±2 cm；终板应与其上一个相邻椎间盘保持平行并处于水平面剪切力最小；其近端相邻椎间盘及小关节无退变处。除非有绝对指征，一般上端融合一般至L1。
六、远端融合节段的选择——融合至L5还是融合至S1
融合至骶骨相应增加手术的创伤和并发症、骶髂关节的退变，引起步态的改变，假关节发生率增加，因此应尽量融合到L5。当然，如果存在以下情况，可考虑融合至S1：（1）L5、S1滑脱；（2）以往接受过L5、S1椎板切除手术；（3）L5、S1中央管或椎间孔狭窄；（4）椎体倾斜起于L5；（5）L5、S1严重退变（但当严重退变伴有椎间隙钙化时可以例外）。
专家们的基本共识是：退变性脊柱侧凸与特发性脊柱侧凸手术治疗适应证的最大区别在于后者主要以畸形严重程度作为判定标准，而前者主要根据临床症状。因此，退变性脊柱侧凸的手术适应证和手术方式的选择更为复杂。绝不能单纯根据侧凸角度来决定手术方式。对这类疾病的诊断要更加强调医生与患者的沟通及临床检查与影像学检查结果的综合分析。应根据每一例患者的具体症状、病变节段、椎管狭窄状况、腰椎侧凸角度、椎体旋转程度及腰椎失稳情况，制定个体化的治疗方案。大部分病例保守治疗有效，不需手术，症状严重的患者谨慎选择手术方案，周密的术前评估可取得良好的手术效果，认真的术后处理是取得优良手术效果的保证。单纯减压手术有一定指征，但大部分老年人病情复杂，减压+融合手术为比较常见的选择，应尽可能采用局部有限融合。老年患者已经适应长期畸形的状态，应以恢复躯干的平衡为主要目的，不宜追求矫正畸形的角度。长节段固定融合时,除非有绝对指征，一般上端融合一般至L1，下端融合至L5已足够，需要融合至S1时，推荐后路椎间融合（TLIF）和应用髂骨钉，以增加融合率。
腰椎间盘突出症
下腰痛（low back pain，LBP）是一种很常见的疾病。根据国外的普查资料，人的一生当中发生下腰痛的几率高达60%～80%。北京大学第三医院对108例正常人群进行的初步普查发现：下腰痛发生率高达60%。那么，下腰痛与椎间盘突出是否存在关系？
据Howard报告，对无症状的人进行核磁共振（MRI）的检查发现，椎间盘膨出占10%～81%，椎间盘突出占3%～63%，椎间盘脱出占0～24%，HIZ占6%～56%。北京大学第三医院的普查结果显示：无症状的椎间盘突出者占49%，有腰痛症状、有椎间盘突出者占21%。调查结果不能证实间盘退变突出或者膨出与腰腿痛有必然关系。
那么椎间盘退变的本质是什么？是与年龄相关的病理生理改变过程，还是与某一特殊因素相关的病理改变过程，比如椎体骨骺环发育不良或损伤后继发改变或者其他一些全身因素？北京大学第三医院的普查资料证实：随着年龄的增大，椎间盘退变的程度加重，退变的节段增加；导致椎间盘退变和膨出是否有其他特殊因素，目前还不清楚。这意味着，随年龄增长多个椎间盘都可能在退变的基础上发生膨出和突出，也就是说一个节段问题的彻底解决，并不意味着患者问题的解决，而对某一节段椎间盘处理会对相邻节段产生影响。没有一劳永逸的解决办法，在处理椎间盘突出或者膨出的问题上要考虑到对相邻节段的长期影响。
在解决退变椎间盘疾病的问题时，要了解退变椎间盘的自然病程。Hakelius报告38例LDH保守治疗，6个月后88%患者症状缓解。Weber报告对208例LDH患者进行的多中心联合双盲研究发现：吡罗昔康与安慰剂组治疗效果相当，其中安慰剂组70％的患者疼痛缓解，返回工作。Benoist认为腰痛明显减轻在前2个月约为60％，到1年时有20%～30%患者仍有腰痛症状。这些研究报告均告诉了我们一个事实：大部分腰椎间盘突出症经非手术治疗是有效的。Weber对126例腰椎间盘突出症患者分成保守治疗（66例）和手术治疗（60例）两组，1年随访时，手术组患者满意率为92%，保守组为61%，两组有显著性差异；10年以后，两组患者在疼痛、肌力、感觉等方面不存在差异。这组数据表明：手术治疗与非手术治疗的长期效果是相近的，但手术的短期疗效较好，保守治疗需要较长时间。
脊柱融合是椎间盘退变性疾病治疗的重要手段，椎间盘彻底切除、节段固定融合是否能获得更为彻底的减压和长久效果？如前所述，单一节段问题的彻底解决不意味着患者所有问题的解决，反而因为节段的融合带来相邻节段的问题。Frymoyer报道的10年随访结果显示，融合手术患者有很高的相邻节段腰间盘退变滑移的产生，认为融合是导致相邻节段的主要原因；而Penta对108例125个间盘融合10年随访，认为相邻节段的退变主要是个体原因造成的，而融合并非是主要原因。Paul Park对1966年～2002年38篇关于节段融合对邻近节段影响的文献的回顾分析显示：有症状的邻近节段退变为5.2%～18.5%，因而认为节段融合是导致邻近节段退变、滑移的主要原因。北京大学第三医院的观察结果也证实，节段固定融合后会对邻近节段产生影响，椎间盘正常的生理退变及外科治疗都对相邻节段的改变发挥了影响。基于这一点，近10年来，开始采用各种非融和技术治疗腰椎间盘病，如人工椎间盘置换术。但是目前还不能证实其临床上更优于传统的手术方法。
近年来，有些医生推荐椎间盘退变性疾病的阶梯治疗。建议早期间盘退变使用保守治疗或者非融合的微创技术如：IDET，MED，经皮髓核成形术等。进一步的治疗可以选择开窗椎间盘切除术。而对于中等程度退变则可以选择人工间盘；只有在终末期退变才考虑椎间盘融合。根据椎间盘退变或病变的程度选择合适的方案进行治疗，以期使患者得到长久有益的效果。这是一种理想化的方案，在现实操作当中，可能受到患者就医模式、医院设备、医生技能水平、患者职业特点和就业压力、社会环境等诸方面因素的影响。但是不论如何，应该重视腰椎间盘突出症的非手术治疗。大多数患者可以通过此步骤得到治愈，只有少数经非手术治疗无效的患者才适合手术治疗。而在手术治疗方法选择上，对于多数患者宜采用单纯椎间盘切除手术治疗。当然在此之前，也可以先采用微创的方法进行治疗，如果效果不好，再采用开放的手术治疗。只有少数椎间盘突出合并明显节段不稳定或较大的离断的椎体后缘，以及在此手术治疗的病例可以考虑采用彻底减压，节段融合固定。只有对腰椎间盘突出症的规范的治疗才能使患者获得最好的结果。
椎间盘源性腰痛
椎间盘是腰痛的一个重要来源部位。把椎间盘作为独立的致痛部位这一观点的提出，具有重要临床意义。椎间盘源性腰痛的研究已取得一些令人瞩目的成果，但在以下问题仍有很大争议。
一、椎间盘源疼痛的概念和定义
关于椎间盘源性腰痛的定义一直没有明确，目前对于椎间盘源性疼痛是否存在仍有质疑。部分学者不同意将“椎间盘源性腰痛”作为诊断用词，其论据是：第一，不是每个椎间盘突出患者都有腰痛，椎间盘突出患者都有类似椎间盘源性腰痛的病理改变，如纤维环破裂，髓核释放化学物质等，但只有大约30%的椎间盘突出患者有腰痛症状；第二，椎间盘退变引起的一些继发性改变，如小关节退变，也是引起腰痛的重要原因，目前的诊断标准不能除外椎间盘外的致痛因素。因此所谓椎间盘源性腰痛可视为椎间盘突出症的一个早期表现。
但目前多数学者认为，椎间盘源性腰痛这个概念已很明确，椎间盘突出症和椎间盘源性腰痛是不同概念；椎间盘突出是指椎间盘破裂髓核突出到椎管内，而椎间盘源性腰痛，是指纤维环破裂，没有椎间盘突出。纤维环外层有神经血管分布，椎间盘内破裂后，神经血管肉芽组织沿破裂到向内生长。而椎间盘突出，则是在突出椎间盘组织表面形成血管肉芽组织。因此，椎间盘源性腰痛是确实存在的，具有与椎间盘突出症不 |
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