腰椎间盘突出症的治疗进展--2010年最新版

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腰椎间盘突出症的治疗进展
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)，是骨科常见病、多发病，当腰椎间盘发生退行性变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织而引起腰痛，并伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。腰椎间盘突出症好发于20岁以上各年龄段人群，男性多于女性，男∶女约为4∶1，21～40岁发病者占70％［1］。对于腰椎间盘突出症的治疗目前有传统中医疗法、经皮穿刺阻滞法、现代手术方法、微创减压法等，在临床治疗中各有优势，也存在不同的观点，现就近年来治疗LDH的方法综述如下。
   
　　一、传统中医疗法
    传统中医疗法包括牵引、推拿、针灸、中药治疗以及综合疗法等。适用于髓核膨隆或髓核突出症状较轻的患者，其治疗方法简单、效果较好，是目前临床上绝大多数腰椎间盘突出症病人常用的治疗方法。通过牵引、推拿可使椎间隙增宽挤压和松动突出的髓核，纠正腰椎关节的紊乱，改变突出物与神经根之间的位置关系，促进腰椎间盘的回纳与修复，促进神经根周围水肿的消散与吸收，使受挤压神经松解和肌肉功能恢复，缓解腰部肌肉痉挛的作用。针灸治疗能激发和调节机体神经系统，特别是高级中枢神经系统调节机能，起到调节阴阳、畅通经络、调和脏腑，从而达到治愈疾病的目的。近年来有关中药为主治疗腰椎间盘突出症的临床报道较多。中医学认为，气血虚弱则经脉淤滞，风寒湿邪痹阻经脉则不通，不通则痛。中药具有舒筋活血、止痛、补益肝肾等作用，有内服、外用两种方法。黑转舜［2］采用腰腿并牵等综合疗法治疗腰椎间盘突出症120例，总有效率为96.75％。莫嘉俊［3］推拿治疗腰椎间盘后正中位突出症368例，疗程最长50天，最短10天，临床治愈率为89.9%，并指出正确使用叠掌按压手法是治愈本病的关键。潘小霞等［4］采用针灸以环跳或秩边为主穴治疗腰椎间盘突出症，也取得较好的效果，总有效率达92.45％。蔡仲逊等［5］采用针灸前后配穴方法（腹部取关元、气海、水分、气穴，背部取肾俞、大肠俞、腰阳关）治疗34例病人，总有效33例（97.05％），认为腹为阴，背为阳，前后配穴法可以起到“从阴引阳，从阳引阴”的作用，以达到调节阴阳，畅通经络，调和脏腑的目的。电针灸疗法在临床上也广泛应用，电针华佗夹脊穴可以通过放松竖脊肌为主的背部肌群，恢复腰椎动、静力平衡，改善腰椎功能；可以直接作用于病变神经根，改善神经根周的微循环，消除无菌性炎症，促进水肿的吸收；促进外周炎性组织的阿片肽释放，以及抑制大脑皮层的病理性反应，起到镇痛作用；通过影响交感神经末梢对儿茶酚胺等多种化学递质的释放，增加下肢血供，从而改善下肢麻木、发凉等症状［6］。近年来有报道采用中医综合疗法，并取得了显著效果。黄智明［7］采用综合疗法治疗腰椎间盘突出症216例，总有效率为95.8%，认为对早期腰椎间盘突出症患者疗效好，对病程长、反复发作，特别是严重腰椎椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等疗效较差。姜晓彬［8］用推拿等非手术方法治疗腰椎间盘突出症243例，总有效率为97.9％。徐香凯等［9］采用中药熏蒸配合推拿侧扳法治疗腰椎间盘突出症，总有效率为95.1%，认为中药熏蒸可以加快腰椎周围组织的血液循环，以放松椎小关节周围的肌肉，使水肿加速吸收。再通过点穴、推拿侧扳等一系列手法来纠正腰椎肌力平衡，改变突出物与受压神经根的位置关系，可使神经恢复正常功能。何泽民［10］用盘突复原汤配合针刺治疗腰椎间盘突出症121例，总有效率为94.2％，认为该汤药可能具有促进破裂的纤维环修复，纠正关节紊乱，松解局部粘连，改变突出物与神经根相对位置的作用。针刺穴位可令气血通畅，阴阳调和，经络平衡，迅速缓解腰痛和下肢疼痛。魏新华等［11］用推拿配合针灸治疗腰椎间盘突出症115例，总有效率为93.75％，认为推拿正骨能解除机械压迫，针刺能消炎止痛，具有标本兼治的作用，两者配合治疗，疗效叠加，值得临床推广应用。总体上看，传统中医治疗方法简单、疗效肯定，临床治愈率较高。

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三、开放手术切除治疗法

    手术治疗腰椎间盘突出症效果是肯定的，但手术方式的正确选择以及如何减少手术并发症是临床医师值得探讨的问题。随着CT、MRI的出现，对腰椎间盘髓核突出的定位更为准确，且从传统的开放性手术趋向小切口、局限化、个体化发展。自1934年Mixter和Barr首次成功地施行了腰椎间盘突出症手术以来，开放手术切除椎间盘成为腰椎间盘突出症保守治疗无效的主要治疗方法。全椎板切除、半椎板切除、椎板间开窗等入路行椎间盘摘除术，均可达到使受压神经根松解与减压的目的。彭云生等［16］治疗腰椎间盘突出症124例，疗效按Stauffer Coventry下腰术后疗效评定标准，结果优93例，良5例，差2例，优良率为94.4%，认为只要严格掌握手术适应证，积极预防神经根、硬脊膜粘连和瘢痕形成，术后正确指导患者进行腰背肌功能锻炼，手术治疗的远期效果满意。楼飞龙等［17］用椎板开窗减压治疗腰椎间盘突出症93例，优良率为96.51％，认为椎板开窗减压治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、手术视野及操作空间充分等优点。王金堂等［18］行开窗减压治疗腰椎间盘突出症60例，优良率为96.7％，认为对于年轻、单节段及旁侧型的椎间盘突出症者应选择单侧开窗或半椎板减压髓核摘除；对于多节段、中央型突出髓核巨大者选择双侧开窗或全椎板减压髓核摘除加内固定，术后恢复良好，可以尽早下地活动，减少卧床时间。可以看出，开窗减压治疗腰椎间盘突出症疗效肯定。但并发症也较多，可有腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致腰痛或坐骨神经痛等。近年来小切口椎板开窗减压术广泛应用于临床，使并发症大大减少。谢军等［19］用小切口开窗术式治疗腰椎间盘突出症193例，优良率为91.6％。认为术式优点为：①切口小；②手术时间短；③出血少；④椎板开窗小，对脊柱稳定性影响小，术后恢复快；⑤并发症少，无腰椎滑脱及腰椎不稳，近、远期疗效好。廖瑛扬［20］报道作小切口椎板开窗与传统手术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较，结果显示小切口组有效率为95.0％，传统手术组有效率为77.5％，两种入路治疗有效率比较，经统计学分析，差异有显著性（χ2＝5.346,P＜0.05）。小切口半年复发率为7.5％，传统手术复发率为20.0％，小切口随访半年的复发率明显低于传统手术组（P＜0.05），认为小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症优于传统手术，疗效较好，值得临床推广应用。周野风等［21］用小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症50例，优良率为96％，手术时间为60～80分钟，一个月恢复正常工作，术后随访6～24个月，未发生神经损伤及硬膜囊撕裂。综合各种研究可以看出，小切口椎间盘髓核摘除核术具有显微椎间盘镜手术优点，其切口小，出血少，不需广泛剥离椎旁肌肉，组织创伤小，只咬除少许骨质，保持脊柱结构的稳定性，恢复快、无后遗症，远期疗效好，值得临床推广应用。

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四、经皮穿刺抽吸术或经内窥镜下摘除术

    近年来，微创脊柱外科发展迅速，从传统开放手术到微创伤手术，手术方式也有了很大的发展和创新，微创减压治疗腰椎间盘突出症是其重要组成部分，有损伤小、恢复期短、疗效确切的优势。保证腰椎间盘突出症手术治疗效果的关键是如何手术彻底、减少创伤、保持脊柱稳定性。近年来开展经皮穿刺抽吸或经内窥镜下椎间盘髄核摘除术治疗椎间盘突出症有大量的实验和临床研究。1975年Hijikata首先采用皮椎间盘切除术（PLD），开辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出的新途径。其通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔，开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，达到治疗目的。杨清杰等［22］采用PLD治疗腰椎间盘突出症741例，有效率为84.6%，术后无并发症。王炳良等［23］采用PLD治疗腰椎间盘突出症1282例，半年内显效率为79.7%，认为侧隐窝狭窄、病变椎间隙狭窄及突出的髓核钙化可作为相对适应证，并指出“椎间盘手术史”不应作为绝对禁忌证。针对PLD不足，1985年Onik研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将经皮穿刺腰椎间盘摘除术（PLD）改进为自动经皮腰椎间盘切吸术（APLD）。但其适应证较窄，只适用治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Degobbis等［24］报道APLD治疗506例腰椎间盘突出症，获得满意疗效，与传统的腰椎间盘摘除手术相比，住院时间短，手术风险小，即使手术未获成功，也没有传统手术的并发症。银和平等［25］报道APLD治疗26例腰椎间盘突出症，优良率达100%。术后CT复查提示神经根得到有效减压。20世纪80年代以来，随着内窥镜技术的发展及其高精度器械的出现，PLD与内窥镜相结合，通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术开始应用于临床，适用于单纯性和急性腰椎间盘突出症。宋锦旗等［26］治疗122例，手术均成功保留黄韧带，手术时间35～80分钟，随访6～30个月，疗效按MacNab标准评定，优良率为95.9％。认为适应证为单纯腰椎间盘突出症或伴有侧隐窝狭窄且不伴黄韧带钙化者。周强等［27］用后路椎间盘显微切除术治疗老年多节段腰椎间盘突出症19例，疗效按MacNab标准评定，优15例，良3例，可1例。认为合并有严重椎管狭窄及椎间孔狭窄的患者应属禁忌。内窥镜直视下进行椎间盘摘除术具有创伤小、恢复快的优点，但可能并发神经根、血管损伤(主要在L5/S1节段)、肠管损伤、髂腰部血肿、椎间盘炎等。椎间盘镜髓核摘除术目前由于技术和设备等方面的原因，尚不能完全代替“开窗”髓核摘除等其他开放术式。但其创伤小，不切除椎间盘，能有效解除神经根压迫，达到开窗手术的效果。随着微创手术的不断研究与探索，1997年显微镜下腰椎间盘切除术（MED）开始引入我国，并得到迅速推广，是近年来开展较多的一项技术，是传统后路椎板开窗技术与显微外科的结合，具有切口小、组织损伤小、出血少及术后恢复快的优点。朱贤康［28］用此方法治疗腰椎间盘突出症262例，优良率为94.65％，认为掌握手术适应证、严格术中技术操作要点及并发症的预防措施是手术成功的关键。张涛等［29］应用显微镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症87例，手术时间平均为40分钟，手术效果按Maend标准评定，优良率达到94.2％。认为由于切口小，不广泛剥离椎旁肌，只少量咬除上位椎板的下缘，少许扩大椎板间隙，对脊柱稳定结构破坏小，减少和避免了腰椎术后不稳的发生，同时术后硬膜囊和神经根也不易发生瘢痕。刘建青等［30］报道治疗9例高位腰椎间盘突出症，疗效按Nakai分级评定，优8例，良1例。也认为具有创伤小、恢复快的优点，疗效优良。

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五、化学、激光椎间盘减压术

    在经皮激光椎间盘减压术方面，1987年Choy报道采用Nd：YAG激光治疗腰椎间盘突出症取得成功后，开始广泛应用于临床，国内近年文献报道临床治疗腰椎间盘突出症取得了明显效果。张培勋等［31］经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症49例，优良率为92%。认为Nd：YAG激光在椎间盘周围温度不会超过42℃，汽化是在纤维环内进行，只要穿刺无误，不会引起周围组织损伤，一般汽化总量控制在2500Ｊ以下，不强求把全部髓核进行汽化，以免损伤其他组织。李朝辉等［32］认为当激光气化一定量的髓核后，椎间盘压可显著下降，甚至减少突出的椎间盘的内容，从而缓解对神经根的损害，获得部分类似手术直接减压的效果。但经皮内镜激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚，其手术适应证有一定的局限性。自20世纪90年代起欧洲兴起用经皮穿刺臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症，并取得了满意效果。臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症主要机制是：①氧化蛋白多糖、增强糖酵解；②破坏髓核细胞、髓核基质纤维化；③消炎及镇痛作用。赵辉等［33］认为经皮穿刺臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症具有以下优点：所用穿刺针细，创伤更小；无过敏反应；术后卧床时间短；术前不需要用麻醉剂；其无菌消毒作用使感染的并发症大大降低；易被广大患者接受。不足之处在于其适应证相对较窄。毛卫权等［34］在CT引导下治疗38例，优良率为94.5％。认为CT引导具有定位准确、操作简单、疗效确切、并发症少等优点。而经皮化学溶核术在我国临床应用较晚，典型的胶原酶髓核溶解术于1996年才被卫生部正式批准推广应用。刘国辉等［35］采用注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症200例,获得满意疗效，近期随访优良率为86.7%。徐中秋等［36］经皮髓核摘除加胶原酶溶解术与单纯髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症比较，前者优良率高于后者（P＜0.01），随访3～18个月，前者的复发率显著低于后者（P＜0.05）。盘外注射法术后疼痛轻，对神经根周围突出溶解充分，但关键是定位准确，穿刺到位，需要在C型臂X线监控下完成。盘内注射法效果较好，但存在注射时药液容易泄漏到肌肉组织，引起组织炎性刺激反应，同时穿刺不当可损伤硬膜囊、神经根及注射胶原酶时胶原酶进入蛛网膜下腔，引起严重并发症。虽然国内报道采用该手术较多，但其远期疗效有待进一步考证，故目前在基层医院很少采用。总而言之，微创减压手术方法虽然适应证较窄，但具有切口小、组织损伤小、出血少及术后恢复快、疗效确切的优势。因此，正确认识腰椎间盘微创手术，严格适应证和熟练的操作技巧是取得良好疗效的关键。

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