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大家看看这篇文章，应该是老美的文章翻译过来的，文章中提到，对照统计结果得到的结论显示最初选择保守治疗，后来又进行手术的患者10年内的疗效在对照组中是最差的。这是不是提示我们如果达到手术指征的话，应该尽快手术，否则，如果一味保守，最后实在撑不住再去手术，疗效会比较差？
《转》腰椎间盘突出症治疗的询证医学
发表者：郭永昌
对于腰椎间盘突出导致的坐骨神经痛，有几项随机对照试验（RCTs）和前瞻性的观察队列研究对手术和保守治疗进行了比较。尽管目前还没有RCT能对手术和非手术治疗进行没有任何组间交叉的比较，多项RCT和观察研究都认为与非手术治疗相比，手术可以获得更快、更大程度的改善。然而，在这些研究中很多患者通过非手术治疗也获得了改善，并且没有导致不良的后果。本文对文献进行审慎的综述，以对腰椎间盘突出症的手术和非手术治疗进行比较。安阳市第二人民医院骨科郭永昌
关键词 缅因州腰椎研究；脊柱患者治疗结果研究试验；坐骨神经痛；椎间盘突出；腰痛；腰椎间盘突出
坐骨神经痛是指小腿的放射性疼痛，该区域由起源于腰骶部的单一神经支配，并可伴有运动或感觉障碍。腰椎间盘突出（IDH）是导致成年劳动者坐骨神经痛最常见的原因，据估计成人每年的发生率约为5‰[1,2]。椎间盘切除术是最常用的腰椎手术，在美国每年要实施超过250000例选择性的腰椎手术[3]。随着时间过去，很多患者的坐骨神经痛也可自行缓解，然而，对于症状持续或症状严重的患者，通常考虑手术治疗。大多数脊柱外科医生都认为，坐骨神经痛的患者只有经过系统的非手术治疗失败后，方可选择手术治疗。至于最有效的类型和合适的保守治疗期限，目前并没有统一的意见，且各种观点差异很大[4]。在美国，脊柱手术的比率高出其他11个国家约40%，是英格兰和苏格兰的5倍余[1]。美国和国际上椎间盘切除术的比率也都存在着明显的地区差异，这提示各地手术适应证上的差异也很大[3,5]。考虑到手术率上明显的差异，很显然，要确定适当的手术时机和手术适应证是不太现实的。众所周知，背痛与坐骨神经痛可对经济产生明显的影响，荷兰学者的研究也证实了这一点，其结论认为腰痛导致的工作时间缺失以及劳动能力的丧失比任何其他疾病都要多[6]。考虑到腰椎间盘突出症手术和非手术治疗相关结果的不确定性，本文旨在综述相关文献，帮助脊柱外科医生向他们的患者提供循证医学建议。
Weber经典随机对照试验
1983年，来自挪威一个转诊中心的Weber[7]发表了比较手术和非手术治疗伴有根性症状的腰椎间盘突出的研究，这是针对该问题发表的第一个随机对照试验（RCT）。研究排除了伴有“无法忍受”的疼痛的患者，以及没有手术干预指征的患者，文章共纳入了126例“指征不明确的”患者。这些患者随机进行手术和非手术治疗，1、4、10年是进行随访复查。在1年随访时，按照疗效评价标准（好、一般、较差、差），与非手术治疗的患者相比，进行手术的患者改善更明显。手术治疗的患者65%治疗结果为“好”，而非手术治疗者仅为36%。4年随访时，手术患者仍然显示出更好的治疗结果（70%为“好”，非手术治疗者为51%），但此后两组的差异不再具有统计学意义。在该研究的最后6年中只发生了很微小的改变。
Weber的研究第一次对IDH的手术和非手术治疗进行了前瞻性的RCT，与后来的RCT类似，该研究由于较多患者从非手术治疗改为手术治疗，而受到了一些影响。在随机化后的第一年内，66例安排进行非手术治疗的患者中，17例（26%）患者进行了手术治疗，同时也有1例分配到手术组的患者拒绝手术也进行了非手术治疗。Weber进行了意向治疗分析（ITT）和接受治疗分析，这两个分析的结果类似。按照现在的标准，这一研究还是存在一些局限性，主要由于其纳入标准较含糊、影像学方法较陈旧（接受评估的患者并没有常规进行MRI检查），且缺乏有效的效力分析。然而，后来的任何研究也没有对一个类似的RCT进行10年的随访，并且其研究结果与很多现代的研究都很相似。
现代的RCT
在最近的一项短期随访的小规模RCT中,Osterman等[8]试图对腰椎间盘突出症微创椎间盘切除的有效性进行评价。56例腰椎间盘突出的患者，临床上有神经根受压的表现，根性疼痛持续6-12周，纳入研究后随机分配接受微创椎间盘切除术或等长理疗计划。在该研究中，从两年随访时记录的腰或腿痛、Oswestry功能障碍评分（ODI）及生活质量等数据来看，两组间没有任何明显的临床或统计学差异。与非手术治疗的患者相比，6周时手术组腿痛的视觉模拟评分（VAS）改善更为明显，与1年时不同，这一点可能使患者在整个随访过程中都对其治疗感到满意。在其亚组的分析中，L4-5椎间盘突出的患者（n=28），与非手术治疗相比，手术后治疗结果各项指标的改善都更为明显。而L5S1突出的患者（n=28）手术与非手术改善的程度类似。这一研究的不足主要包括样本含量较小，36%的患者从非手术治疗改为手术治疗。作者报告其研究中将VAS存在15点的变化视为是有意义的，两年时，观察到的差异腿痛为9点，背痛为10点。而这些差异也许是具有临床意义的，但该研究无法充分说明这一点。此外，对照组的28例患者中有10例（36%）改而行手术治疗，作者按照ITT的原则进行了分析。同样地，由于这种变换，手术治疗有利的治疗效果也被模糊化了。作者没有注意到接受治疗分析显示差异没有统计学意义，然而，这些患者变换治疗方式后非手术组仅剩下17例患者，则更进一步限制了其效力。
Peul等[9]近来的一项RCT对早期微创椎间盘切除术与延期非手术治疗后如果须要再行手术进行了比较（表1）。该研究随机对283例患者进行早期手术或延期非手术治疗。患者年龄18-65岁，纳入研究前坐骨神经痛持续6-12周，MRI证实存在与症状相对应的椎间盘突出。对治疗结果的主要评价指标包括Roland功能障碍调查问卷以评价坐骨神经痛，VAS评价腿痛，7点Likert标尺评价感觉功能恢复情况，恢复是指症状完全或几乎完全消失。被分配进行早期手术的患者中89%实施了手术，接受手术的时间其中位数为1.9周。另外16例患者最初分配进行手术，而实施手术前痊愈。在分配进行延期非手术治疗的患者中，39%进行了手术，手术时间的中位数为14.6周。所有患者均随访了52周。
经ITT分析，1年时主要治疗结果的差异没有统计学意义。不出意料，与延期非手术治疗组相比，早期手术组改善更快。在52周的随访过程中，对Roland功能障碍调查问卷和腿痛VAS的曲线下面积进行量化比较。分析结果显示，Roland功能障碍调查问卷的差异没有统计学意义，而早期手术组腿痛的结果则更好一些。通过Kaplan-Meier曲线对恢复时间进行比较也显示，虽然各组95%的患者在1年时都恢复了，但早期手术组恢复得更快（早期手术组恢复时间的中位数4周，延期非手术组为12.1周，p<0.001）。值得注意的是，非手术组大约10%的患者直到50-52周才恢复，因此在最终随访之前，曲线一直存在显著的差异。在其亚组分析中，Cox比例风险模型显示，在早期手术的患者中，唯一没有获得较好疗效的亚组，便是坐着时没有激发坐骨神经痛的患者。
该研究是一项高质量的RCT，对纳入和排除标准都进行了明确的定义，结果有效，丢失也很小。然而，该研究并不是比较手术与非手术治疗的差异，而是比较早期手术与延期保守治疗后如果须要再行手术的治疗结果。这一研究主要评价的是最佳的手术时机，并份额手术的有效性。这一研究很有说服力，提示对于有手术指征的很多患者，椎间盘切除术都是可以避免的，并且没有任何长期损害。相反，该研究也指出，对于期望快速恢复的患者，最好的办法便是早期椎间盘切除术。该研究的局限性主要包括对于接受的治疗，无法对患者或研究者实行盲法，保守治疗缺乏统一的标准，治疗方式组间变换率较高。
表1 坐骨神经痛手术与延期保守治疗的比较
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研究设计■多中心RCT，ITT分析
患者 ■总共283例患者（早期手术组141例，保守治疗组142例）。手术的患者平均年龄41.7岁，非手术的患者平均43.4岁（范围在18-65岁之间）。
纳入标准■年龄18-65岁，“导致功能障碍的腰骶神经根综合征”6-12周，MRI显示与症状相符的椎间盘突出。
排除标准■马尾损伤表现，肌肉麻痹，肌力下降不足以抵抗重力，既往12个月内有类似的神经根症状，脊柱手术史，骨性狭窄，腰椎滑脱，妊娠，或伴有严重的合并病症。
治疗比较■2周内行微创椎间盘切除术与延期保守治疗（教育、如果须要给予止痛药、对于害怕运动的患者给予理疗）
失访 ■手术组141例中有4例失访，保守治疗组142例有3例失访
结果评价■主要的：Rowland功能障碍调查问卷评价坐骨神经痛，100mmVAS评估腿痛，7点Likert自我评定标尺对整体的感觉功能恢复程度进行评价。将恢复定义为完全或几乎完全恢复，2、4、8、12、26、38、52周进行评估。
次要的：SF-36，焦虑指数，100mmVAS健康感知，神经系统查体，8、26、52周进行评估。
研究结果■初始数据没有组间差异。早期手术组接受手术的时间中位数为1.9周，早期手术组11%的患者在接受手术前恢复，而没有进行手术。延期保守治疗组39%的患者进行了手术治疗，中位数时间14.6周。52周时两组患者主要指标评价的结果没有显著的差异。早期手术组恢复的时间中位数为4.0周，而延期保守治疗组为12.1周（p<0.001）。早期手术组腿痛的改善更早，早期手术组中除了坐着时不能激发坐骨神经痛的亚组以外，都显示出较好的有效性。
可信度 ■多中心，前瞻性，应用有效结果评价的RCT。
研究缺陷■对手术的最佳时机进行比较，而不是评价手术的有效性。非手术治疗没有特异性，无法应用盲法，随访时间限于1年。
基线 ■早期手术可使患者更快恢复，但1年时的结果没有差别。
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ITT, intention to treat，意向治疗分析; VAS, visual-analogue scale，视觉模拟评分。
缅因州腰椎研究
尽管RCT被认为是最为有效（可信度）的研究设计，缅因州腰椎研究（MLSS），一项前瞻性队列研究，针对腰椎间盘突出导致坐骨神经痛的患者，也为手术与非手术治疗的比较提供了一些长期随访的数据（表2）[10-13]。MLSS纳入了507例患者（235例手术，272例非手术），这些患者来自缅因州的25位外科医生和5为职业病学专家的门诊。如果患者存在坐骨神经痛，一般指膝部以下的放射痛，即使没有获得确切的影像学证据都纳入研究。由于这是一项观察研究，治疗方式取决于主治的医师和患者的意愿。评估结果的主要指标为主要症状（腿痛或腰痛）改善程度的自我评价。对于“改善”的确切定义在3个报告（1，5，10年随访）中存在差异，在1年随访的研究中，患者认为其主要症状“好得多”或“完全消失”则归为“改善”，而5年和10年随访的报告中，患者称其“较好”也归为“改善”。很多其他的治疗结果评价包括背痛和腿痛的频率和焦虑，坐骨神经痛的频率和焦虑指数，Roland功能障碍等级，SF-36评分，以及工作状况都记录在案。1、5、10年都报道了相关的结果，应用统计模型方法以控制两组间显著的基线差异。两组间治疗方式的变换较多，15%的患者起初选择非手术治疗3个月内进行了手术治疗，余下的非手术治疗患者25%在3-120个月之间进行了手术治疗。作者将3个月内变换治疗方式进行手术的患者直接分配到手术组，而对3个月以后非手术治疗组变换治疗方式进行手术治疗的患者进行分析。
MLSS显示，1年和5年时，与非手术的患者相比，手术患者报告其主要症状的改善更为显著（1年时，71%vs43%，P<0.001；5年时，70%vs56%，p<0.001）。10年时，治疗结果的这一评价指标不再有明显的差异（69%的手术患者报告改善，而非手术患者为61%，p=0.2）。然而，如果针对主要症状的改善情况，只将回答“好很多”或“完全消失”的患者归入“改善”（与1年时结果评价类似），则手术组与非手术组相比，在10年仍然具有更好的结果（手术组56%的患者“明确地改善”，而非手术组则为40%，p=0.006）。在所有的随访时间点，手术组在很多次要的结果评价指标上也有明显更好的结果，包括腰痛的改善、腿痛的改善、坐骨神经痛的频率、焦虑指数、改良的Roland等级等。在所有时间点，两组患者恢复工作的比率和接受劳动能力丧失补偿的比率都相似。2组患者病情改善的时间差异较大，手术组改良Roland等级达到最大改善的时间出现在第一年内，而非手术组接近这一结果的时间要延迟至2-10之间。10年时，25%的患者经历了至少1次额外的脊柱手术，而非手术组3个月至10年间进行手术的患者也有类似的百分比。总的来说，手术的患者疼痛、功能和满意度等的改善更大，而两组间的工作状况则没有明显的差异。
MLSS是第一个比较腰椎间盘突出症手术与非手术治疗结果的大样本研究。其优势主要体现在样本量、前瞻性、多中心、长期随访且缺失相对较小、应用了有效的结果评价指标。然而，也应该认识到它的局限性，其观察性的设计使得手术与非手术组的基线存在显著的差异，手术组通常症状更严重，且与非手术组相比接受职工补偿的患者更少。虽然应用统计模型能控制这些基线评估上的差异，但仍然存在一些无法测定的变量导致潜在的混杂。此外，与临床表现相符的特异性的影像学表现并没有将其作为纳入标准，因此，没有确切的椎间盘突出的患者也纳入了本研究。最初选择非手术治疗的患者有较大一部分（25%非手术治疗的患者）3个月后变换治疗方式，进行手术治疗，这些患者仍被归入非手术组进行分析。10年时进行的接受治疗分析显示，除了手术组Roland等级有较大的改善外，两个接受治疗组的差异没有统计学意义，这表明非手术组的患者3个月后进行手术治疗没有低估手术的效力。事实上，最初选择非手术治疗后来进行手术的患者在所有患者中治疗结果最差，10年时这些患者仅有40%报告其主要症状“改善”。最后一点顾虑则是该研究通过邮寄调查问卷而不是进行实际的临床随访，这样并没有进行反复的体格检查。尽管有如此多的局限，MLSS还是提供了目前最好的长期随访资料，对腰椎间盘突出症的手术与非手术治疗进行对比。
脊柱患者治疗结果研究试验
对腰椎间盘突出症手术与非手术治疗进行比较的最大的研究便是脊柱患者治疗结果研究试验（SPORT）（表3）[14-17]。该研究的独特之处便是其包括随机性和观察性两种方式，这样即使患者不同意进行随机化研究也可以将其纳入进来。纳入的患者来自美国11各州的13个多学科脊柱外科临床中心，这些患者都具有根性疼痛，神经病学改变，MRI上有与症状相符的明确的椎间盘突出，并且症状持续至少6周。手术干预采用标准的开放椎间盘切除术，非手术治疗主要为“常规处理”，通常至少包括健康宣教与建议、理疗、如果能耐受的话给予非甾体类抗炎药。很多非手术患者还接受了麻醉药和硬膜外注射等治疗。该研究认定治疗结果的主要评价指标在其初始值基础上改变10个点视为有变化，这些指标包括SF-36躯体疼痛和运动功能等级评分[18]和ODI[19]。评价结果的次要指标包括患者自我报告的改善程度、对症状和治疗的满意度，工作状况和坐骨神经痛焦虑指数。其初步报告详细介绍了前两年的随访结果[15,17]，最近则发表了4年随访的数据[16]。另外的亚组分析则评价了椎间盘突出的部位、形态和椎间隙水平对治疗结果的影响[20, 21]。
与RCT的接受治疗分析结果类似，对潜在的混杂进行控制后，观察性试验中，2年时所有主要和次要的评价指标都显示手术治疗具有很大的明显的优势。例如，2年时手术治疗的患者比非手术者ODI的改善多13点。2年时工作状况是唯一一个手术组患者没有明显改善的评价指标。考虑到ITT分析存在上述的问题，将RCT研究中4年时的数据与观察性队列研究结合，校准后进行了接受治疗分析。2年随访时显示出的差异，至4年时仍然存在，除了工作状态以外的其他主要和次要评价指标，手术组的改善程度比非手术组更明显。与MLSS不同，两组间的差异并没有随着时间的延长而减小。
对亚组进行的接受治疗分析，评价了椎间盘突出的部位、形态和椎间隙水平对治疗结果的影响。结果显示，虽然中央型椎间盘突出的患者背痛程度比侧方突出的患者更显著，椎间盘突出的患者初始症状相比脱出或游离的患者要轻一些，而相对初始状况而言，背痛评分的改变与突出部位、和形态学等亚组无关[21]。另一项亚组分析显示高位腰椎间盘突出（L2-3或L3-4）的患者手术治疗的结果比L5S1突出的患者更好[20]，而L4-5突出的患者其疗效居中。
SPORT是迄今为止比较腰椎间盘突出症患者手术与非手术治疗样本量最大的研究。该研究的优势主要包括采用了较为严格的纳入标准，应用了有效的脊柱特异性和一般健康结果评价方法，有效的统计模型对组间初始状况的差异进行了处理，纳入的患者来自13个不同的脊柱临床中心。SPORT RCT的局限主要是未能坚持预定方案的比率较高，从而无法对数据进行有效的ITT分析。虽然应用接受治疗分析进行谨慎的调节可解决2组间基础状况差异的问题，但却削弱了随机化的优势。最终仍然无法得到比较腰椎间盘突出症手术与非手术治疗的Ⅰ级证据。考虑到不可能控制那些无法预测的混杂，接受治疗分析则可能会夸大手术的治疗效果。SPORT和所有其他关于椎间盘突出的研究都具有的另一个不足之处，便是无法对患者接受的治疗实施盲法，为了克服对有效性的干扰，假手术是唯一的途径，虽然有这样的观点，但不太可能实施，因为患者可能不愿意加入这样的研究，抑或伦理委员会不会批准[22]。考虑到没有实施盲法，或许手术治疗的安慰剂效应也会使手术治疗的患者获得更好的治疗结果。
各种非手术治疗的研究者也批评类似SPORT这样的研究，没有对非手术治疗进行明确的限定[23]。限定非手术治疗为“常规处理”的好处在于，这些措施很多患者正在应用，这样更加容易推广应用。然而，患者可能应用某种特异性的非手术疗法可以获得更大的改善，尤其是某些纳入研究之前应用“常规处理”较长时间仍未能得到改善的患者。遗憾的是，腰椎间盘突出症最好的非手术治疗方式并没有严格的定义，因此参考现有的文献，选择一项更为明确的方法是不太可能的。
讨论
综合所有比较腰椎间盘突出症手术与非手术治疗的主要研究，得出如下结论：
（1）相比非手术治疗，手术通常能更快更大程度地改善症状；
（2）手术是安全的，并发症的发生率也较低；
（3）起初具有手术适应证的患者，选择进行非手术治疗，最后其疼痛与功能也可获得改善，达到可接受的水平；
（4）与非手术治疗相比，手术不能改善患者恢复工作的比率；
（5）非手术治疗也是安全的。
SPORT和MLSS的患者手术结果非常相似，但非手术治疗的结果并不像MLSS那样好，SPORT的结果显示手术还是具有较小的治疗效果。对于纳入的所有具有手术指征的患者，SPORT RCT中55%的患者分配到非手术治疗组，没有进行手术治疗；而在Peul等[9]的研究中61%的患者分配进行了非手术治疗。这提示很多患者对于他们存在的症状，在其日常生活中是可以容忍一段时间的，如果他们选择非手术治疗的话，通过这段时间，他们的功能也可改善到可以接受的程度。虽然各项研究都一致认同手术治疗的优势，但这种优势能够持续的时间目前仍不清楚。Weber的研究和MLSS认为随着时间延长，手术治疗的效果有下降的趋势，而SPORT的数据则显示在2至4年间手术治疗的效果并没有下降。可以预料，SPORT将继续对这些患者进行随访至10年以上，然而，MLSS和Weber的研究都提示，5至10年间的治疗结果发生的变化非常小。
有这些研究跨越40余年，具有另一个惊人的相似之处：患者最初选择或随机分配进行非手术治疗而后变换为手术治疗的比率相对较高。Weber报道有26%的变换率，Osterman等为36%，Peul等为39%，MlSS40%，SPORT高达45%[7-9]。这些结果提示，为了比较腰椎间盘突出症的手术与非手术治疗，要实施一个非常有效的RCT似乎是不太可能的。同时，考虑到这些患者非手术治疗失败后不可能再继续进行无效的治疗，而导致这样的结果也并不令人意外。如SPORT所预期的一样，从非手术治疗变换为手术的患者起初的症状更严重，并且他们认为其症状会变得更糟糕；而从手术治疗变换为非手术治疗的患者，症状严重者较少，并且认为可以得到改善。
于以上证据，大多数脊柱外科医生目前都认同，平均来看，椎间盘切除术可以获得更快更大程度的改善，然而非手术治疗则可在一大部分患者中取得成功。遗憾的是，我们预测哪些患者通过非手术治疗可以获得成功的能力非常有限。研究人员接下来就要着手应用现有的数据，开发预测模型，以改善我们的决策能力，决定哪些治疗方法是最适合某些个体的。这些研究应该提供一个共享决策模型，患者可以根据他们的症状、价值取向以及现有的证据决定他们所喜欢的治疗方案[24]。这样一个工具可使很多患者避免不必要的手术，而使另一部分患者避免延长无效的非手术治疗的期限。通过对本文中所有研究的综述，为“一般”患者提供了答案，我们接下来将着手应用证据治疗个体患者，他们中没有谁是“一般”患者。
相关讨论：
1、腰椎间盘突出症的诊断标准：
①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区；
②皮区感觉异常；
③直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性；
④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项；
⑤与临床表现相符的影像学特征。
2、腰椎间盘突出症的手术适应证
对此，目前并没有统一的意见，从NEJM、BMJ等高质量文献中的观点来看，对于以下患者可以考虑手术治疗：诊断明确的腰椎间盘突出症患者 |
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