腰椎手术失败综合征

ifeng1978

悲催，摘了椎间盘，腰腿疼痛依旧，这是为什么，我该怎么办（上）
三甲副主任医师宋国政
05-05 · 威海市中医院全科副主任医师
据美国多项流行病学调查研究，在人的一生中，腰痛的发生率大约为60%-85%，“腰痛”在所有患者的就诊原因中排在第二位，而所谓的“腰椎间盘突出症”则在其中占据了很大一部分。从“腰椎间盘突出症”这个诊断名称在手术治疗中被发现，到上世纪的“椎间盘开放手术时代”，再到现在的“内镜技术微创时代”，手术一直是“椎间盘突出症”的重要治疗手段。然而，影像技术日新月异，腰椎病变的定性、定位日趋精准，各种辅助手段层出不穷，新的手术方式不断问世与成熟，但是在临床中仍经常会出现术后症状和体征未完全缓解，或暂时缓解后又出现症状其至加重的现象。这是什么原因呢？又该如何处理呢？

先来看一个医生和患者都不愿看到的诊断名称：“腰椎手术失败综合征”。上世纪80年代，有人首次提出“腰椎手术失败综合征”（FBSS）这一概念，这一概念最先来自于对于美国腰椎手术失败案例的反省。据统计，美国在1997年有30多万例腰椎手术，到了2002年就超过100万例，然而，手术治疗的成功率只有50%-60%。其中一项关于因“腰椎间盘突出症”行椎间盘切除术后随访10-22年的研究表明：74.6%患者仍有腰痛，12%患者需要再次手术治疗。

毋庸置疑，目前中国的医疗技术水平相比美国仍处于落后状态，虽然没有可靠数据披露出中国腰椎间盘突出手术的成功率，但不超过美国应该是大概率的客观事实。近年腰椎间盘手术已经进入了“内镜时代”，经皮椎间孔镜下髓核摘除术等微创手术虽然具有创伤小，手术时间短，术后恢复快等优势，但据有关统计，其术后优良率却略低于传统开窗手术。也就是说，虽然腰椎手术微创化、精准化了，但是，让手术医生和患者难以面对的是，手术的总体优良率并未得到提高。这是什么原因呢？我们继续来分析。

显示所有大图

腰椎间盘手术的“内镜时代”。

国内外认可的“腰椎手术失败综合征”定义为：腰椎术后仍持续存在或复发腰背痛、伴或不伴坐骨神经痛的一类症候群。有学者报道其发生率为腰椎手术的10％-40％。

“腰椎手术失败综合征”不仅可发生在手术失败的病例中，而且也可发生在手术完全成功的病例中。其被扣上“失败”的原因，主要是因为腰椎手术结果未达到患者术前的期望值。因此，就出现了一种现象：不做手术的患者和某些研究学者，却一直在宣判“手术的失败”。因此，骨科或脊柱外科医师很少应用这个刺眼的诊断，使用这个诊断的，更多是疼痛科和康复科等其他从事疼痛治疗的医生。从字面来理解，这个诊断名称确实充满了责难和误导，很容易引起“不必要”的医疗纠纷，所以有学者建议，将“腰椎手术失败综合征”更改为“腰椎术后症状持续存在综合征”或“腰椎术后综合征”，以引导患者更多的着眼于未来。

笔者不是“开刀医生”，在临床治疗中也一直试图通过各种综合保守治疗尽可能避免患者的手术创伤和风险，但笔者也一直认为，手术是治疗腰椎间盘突出症的重要手段和坚强后盾，骨科或脊柱外科医师在该领域的努力和奉献值得尊重，即便手术没有取得预期的效果，也不能磨灭他们在其中做出的贡献，所以笔者在临床中一直坚持使用的是“腰椎间盘突出症术后”或“腰椎术后综合征”的诊断名称。笔者的观点很明确，学术可以争论，但绝对不是无谓的讥讽和争吵。


“腰椎间盘突出症”难缠，“腰椎术后综合征”更难缠。

那为什么会出现这么多的“腰椎术后综合征”呢？结合业内诸多专家学者的观点和笔者的肤浅心得，总结一下。

导致“腰椎术后综合征”的原因可以分为以下几大类：

1、患者自身因素

在临床接诊中，笔者经常会遇到患者这样的提问：“大夫，我这病能去根吗？”“去根”是大部分患者的心理期待，但是现实的是，90%以上的疾病都是无法“去根”或痊愈的，就“腰椎间盘突出症”而言，健康的椎间盘已经破损，就目前的医疗水平而言，是无法复原的。“保守疗法”是在避免或减缓现有椎间盘进一步损害的基础上，通过合理的治疗，消除或缓解临床症状；“手术疗法”通过切除突出的椎间盘以解除神经根的压迫和刺激症状，笔者曾多次提到，所谓的“腰椎间盘突出症”可不止腰椎间盘一种病因，即便是手术成功的切除了突出的椎间盘，其他兼杂病因或继发性病因导致的临床症状可能依旧存在。这也就成了患者眼中的“不去根”。

在现代高压力社会状态下，很多人伴有抑郁症、焦虑症、应对障碍、躯体化障碍及疑病症等社会心理问题，这类人群发生“腰椎术后综合征”的几率大大高于正常人群。对同时存在腰椎结构性病变及社会心理问题的患者，腰椎病变所带来的长期疼痛会增加其心理不适与心理压力，即使通过手术纠正了结构性病变，手术效果也往往达不到其心理预期。

在很多情况下，即便腰椎手术非常成功，但是如果不注意防护，病痛依旧可以卷土重来，用句通俗的话来解释，“原装出厂的椎间盘都会出问题，经过大修的椎间盘想跟原装一样结实，可能吗？”人从爬行的行走姿势，变成了直立行走，区区百万年，腰骶部是最没有进化成功的部位之一，腰骶部间盘既要承担上半身的压力，还要承受腰椎旋转屈伸带来的扭力，“突出”也就不可避免的出现了，如果人类像大猩猩一样直立行走与爬行相兼合，或者再进化几十万年，可能“腰椎间盘突出症”这种毛病就不会再纠缠我们了。

2、临床诊断出现误诊或漏诊

简单的说，现行“腰椎间盘突出症”的诊断标准就是：“腰痛”加“坐骨神经痛”加相关体征加影像学证据。如果接诊医生能够严格执行完成上述诊断必须步骤，并加以综合分析，少一些“自负”，多一份“谨慎”，那“腰椎间盘突出症”的误诊漏诊就会减少很多。影像学的长足发展，让临床医生增添了“火眼金睛”，但依赖性也逐渐形成，忽略传统的详细问诊及体格检查，想当然的把影像学结果与临床症状画上连线，误诊漏诊在所难免。

临床研究发现，神经根具有极强的抗压性，而且，渐增的慢性机械性压迫产生的神经刺激，最多就是不同程度上的麻木而不是疼痛，影像学上显示的腰椎间盘突出虽然存在，但未必对神经根产生压迫或刺激，而且神经根在椎管内也存在着很大的逃逸空间，同时，即便是能够对神经产生压迫，但未必一定会产生症状，用西安仲德骨科医院柳健教授的话说：“突出的椎间盘就像一块落到屋子里的大石头，只要不是堵在门口，你绕着走就行了。”所以大部分的“腰椎间盘突出”是不需要治疗的，“莫须有”的罪名，椎间盘背的太多了。

在临床中，经常存在这种情况，患者确实存在腰椎间盘突出的影像证据，而且，也伴有“腰痛”加“坐骨神经痛”的临床表现，但是正如笔者在之前博文中所提到的，即便存在腰椎间盘突出，但患者的腰腿痛却经常是椎管外因素引起的，或者患者同时存在椎管内和椎管外两种病因，属于前者的，手术治疗基本就意味着失败，属于后者，手术结果就是临床效果不能完全达到预期。误诊漏诊又盲目的选择手术方式，结果可想而知。

3、手术前未进行系统综合的保守治疗，手术适应征选择欠严谨。

什么是“腰椎间盘突出症”系统综合的保守治疗呢？客观的讲，很少有人在能够全面的掌握，更多的医学同行只是局限在本专业的意识领域之内。骨科医生眼中的保守疗法更多的是封闭；疼痛科医生尤其是麻醉医生出身的更关注于硬膜外神经阻滞、腰大肌间沟神经阻滞等治疗方法；从事针刀、银质针、拨针等针具操作的医生看重的是椎管外软组织的病理损害；针灸医生则往往放弃了解剖病生理方面的依据，根据中医经络理论进行针灸治疗；中医内科医生则是辩证施治，中药内服加外敷；手法医生重视的是“骨正筋柔，气血以流”；理疗康复医生重视的是各种理疗设备和功能训练。诚然，每个专业的医生都治疗了不少病人，但事实上，即便是放眼全国，能够放弃专业偏见和争执，真正做到跨科联合，做到1+1+1再+1的专业保守团队也并不多。

一种保守疗法失败了，就意味着要选择手术吗？其实我们还可以尝试几种治疗方法的联合应用。每一种疗法都不可能包打天下，每一种疗法都是另一种疗法的补充，系统综合的保守治疗不是简单的治疗方式叠加，而是通过综合分析，明确病因，再针对性的选择治疗方法。比如，椎管内因素引起的，我们可以选择硬膜外神经阻滞；椎管外因素引起的，我们可以选择针刀或银质针开路，针灸理疗善后；伴随骨关节错位的配合手法或器械牵引，改善椎间盘与神经根的位置关系；急性炎性水肿期输注甘露醇脱水；全程治疗期间，配合中药内服外用活血通经，补益肝肾；有残留症状的，可以配合穴位埋线等等。通过系统治疗而避免手术的病人数不胜数，在之前博文中也列举了很多临床病例，不再赘述。笔者认为，只有明确了病因，又真正做到多科联合，系统性的综合性治疗无效的“腰椎间盘突出症”患者，才是我们手术选择的对象。手术适应征把握不严谨，过多相信腰椎影像学表现，忽视患者的症状和体征鉴别，而冒然为患者进行手术，即便技术水平再高，治疗效果也未必能够满意。

4、手术者自身操作技术因素

笔者不是手术医生，不便评价，此条略过。

5、术后原因

ifeng1978

ifeng1978

上期博文中说到“腰椎术后综合征”，引起了很多患者和同行的关注和探讨，其实在写这篇博文之前，笔者一直是很纠结的，因为要涉及太多医生不愿说，患者不愿看到的客观现实。但是，现实就是这样残酷，医疗技术水平虽然一直在进步，却改变不了进行医疗行为就必须承担一定的医疗风险的现实；就必须面对一些疾病我们无法根治的现实；就必须面对在手术与非手术之间如何艰难抉择的现实；就必须面对一旦出现这些我们不愿看到的现实时，怎么来勇敢而智慧的应对的现实。凡事都要向前看，如果我们真的不幸成为“腰椎术后综合征”的中招者，我们该怎么办呢？

首先，我们要减少这种事情发生的几率。不管医生还是患者，都不要妄想把手术作为根治“腰椎间盘突出症”等腰痛类疾病的不二神术，不管你的手术方案多成熟，多微创，但手术的风险和并发症是永远存在的，手术治疗是我们的坚强后盾，但永远是我们的最后选择而不是唯一选择。

腰椎手术更多针对的是椎管内病变，如何做好椎管内外病因的鉴别，严格把握术前手术适应症尤为至关重要，在之前的博文中反复强调与分析，但现实是，即便是骨科或神经科专业医生，也经常会做出错误的判断，为什么会这样呢？过度依赖核磁共振、CT等影像学检查，缺乏详细的指下查体，没有做好椎管内外病因的鉴别，盲目的自信，加上患者过度追求“根治”的心理预期和索求，这些都是其中的原因。

显示所有大图

腰椎间盘突出+腰痛+坐骨神经痛+阳性体征，也未必就是“腰椎间盘突出症”。

在临床上，存在腰部影像提示腰椎间盘突出+腰痛+坐骨神经痛+相关阳性体征，以“腰椎间盘突出症”收治的病人当中，其病因大体可以分为五类，一是单纯腰椎椎管内软组织病因引起；二是单纯椎管外软组织病因引起；三是腰椎椎管内外软组织病因并存，但以椎管内软组织病因为主；四是腰椎椎管内外软组织病因并存，但以椎管外软组织病因为主；五是其他病因引起，如：骨关节错位、坐骨神经自身病变等。符合手术适应证的，大多只能在病因一和三之中选择，而在这其中，大部分病人通过系统综合保守治疗是可以缓解临床症状的，真正符合手术指征的，严格意义上来说，是聊聊无几的。

再说系统综合保守治疗，在接诊“腰椎间盘突出症”最多的骨科和神经外科是怎么个情况呢？毫不避讳的说，大部分西医同行们对于中医以及手法学派的治疗方法是不信任、不推荐的，保守治疗在他们眼中，更多的是静养卧床、甘露醇脱水、神经阻滞、口服消炎镇痛药、神经营养剂等等，这些疗法效果不明显，往往就意味着保守治疗失败，手术就要提到日程之上了。其实，恰恰是这些做法，将很多本可以通过系统综合保守治疗收到良好疗效的病人拒之门外。

什么是系统综合保守治疗呢？笔者认为，系统综合保守治疗就是在明晰病因的基础上，综合运用中西医的非手术治疗手段，针对性靶向治疗与整体治疗相结合，使临床症状缓解或消除的系统治疗方案。没有哪一种疗法可以包打天下，每一种疗法都是另一种疗法的补充，手拉手的综合疗法才能更全面的针对病因系统治疗。比如“腰椎间盘突出症”，我们通过综合分析，判断出其具体病因为上述五大病因的哪一种类型，椎管内病变为主的，硬膜外神经阻滞等治疗方法开路，辅以甘露醇脱水、中药内服、针灸理疗等；椎管外病变为主的，选择治疗靶点，使用针刀、银质针针对性治疗后，再辅以手法、针灸、中西药物等；骨关节错位为主的，手法复位改善椎间盘与神经根的位置关系，再配合其他治疗方法。各种方法联合运用，足以让90%以上的患者避免手术。

中医治痛几千年，治好的腰痛患者无数；针刀等针具在软组织损伤性疾病的治疗中效果斐然；手法治疗国外开展的如火如荼，美式整脊学院高峰期在美国有70多所；但是，这些都不足以进入很多西医同行的法眼。诚然，在这些疗法中收效的腰痛患者中，也不全是真正的“腰椎间盘突出症”，但是“腰椎间盘突出症”本身就是一个模糊、阴差阳错的诊断，站在更高的格局之上，让系统性综合保守治疗方法充分施展，使大部分的病人得以鉴别、治愈、缓解，再来审视未愈的病人是否需要手术治疗，可能这才是最正确的选择。

如果我们接受了腰椎手术治疗，术后临床症状缓解不明显或者部分缓解，又该怎么办呢？莫要慌，还是先来找病因。

笔者前面说过，“腰椎间盘突出症”有五大病因类型，如果是病因三或者四，也就是腰椎椎管内外软组织病因并存的，手术解决了椎管内病因，那残留的症状有可能就是椎管外病因引起的，继续仔细查体，明确病变部位，针刀松解加针灸、中药内服等巩固性治疗，大部分症状是可以迅速缓解的。在骨疼痛病区工作时，这种情况最为常见，在“腰椎间盘突出症”患者中，普遍存在着“多卡现象”，手术只是解决了椎管内卡压，但是椎管外卡压，就得依靠各类针具解决了。


椎管内无菌性炎证，是引起腰痛+坐骨神经痛的重要原因。

除了椎管外病因，引起“腰椎手术术后综合征”的另外一个重要病因就是椎管内病因了。椎管内病因的存在，倒不全是手术做的不成功，即便是一次完善而彻底的椎间盘手术，椎管内病因也是完全可以出现的。不管是局部的粘连、瘢痕刺激，椎间盘的再突出，还是椎间盘液的外漏，局部循环障碍，代谢产物积聚等原因，产生椎管内无菌性炎证都是刺激神经根引起腰腿痛症状未除或复现的主要直接原因，消除神经根周围的炎性水肿是最直接的应对之策。硬膜外或侧隐窝神经阻滞加三氧注射，甘露醇脱水等，临床效果普遍不错。

腰椎后方的两个小关节和前方的椎间关节构成三关节复合体，腰椎间盘摘除术后，必然导致椎间盘高度变小，椎间隙变窄，从而导致腰椎三关节复合体的前部结构应力下降，后部结构应力上升，腰椎周围软组织束缚力失衡，脊柱腰段的生物力学紊乱，而引起腰椎不稳。想要失稳的腰椎再稳定可不是太容易的事情，一是需要椎周软组织的功能代偿，二是需要骨质增生、韧带钙化等骨性稳定因素的形成，紧张痉挛的肌群松下相对容易，松弛的肌群想要紧起来，就不是太容易的了。这种情况的出现，笔者推荐的治疗方法就是针灸加中药内服外用，再加上必要的理疗康复，除此之外，就是需要患者的自我保护和时间上的等待了。

腰椎手术自身创伤造成椎周肌肉软组织纤维化及瘢痕形成，刺激卡压穿行的相关神经；手术造成的腰椎前凸丢失，过度牵拉腰背肌群，诱发的痉挛、萎缩及筋膜炎等，针对不同的病因，我们可以分别对待，紧张挛缩的软组织病变可行小针刀松解治疗，松弛萎缩的肌肉软组织病因可以接受针灸及康复理疗等治疗，前者，收效是比较迅速的，后者，就要慢的多了。


再手术，有时也是我们不得不面对的现实。

椎管内硬膜外纤维化瘢痕增生、粘连是腰椎管手术的基本病理变化，谁也无法改变。纤维化瘢痕及粘连等除了可造成神经牵拉，还可以影响神经根的血供，造成神经缺血、缺氧等营养障碍，导致腰腿痛症状再现。此外椎间盘的再突出，或相邻间盘的突出形成或加重，都可以造成新的神经压迫与刺激症状。出现这些情况，行相邻节段的硬膜外神经阻滞，通过药物浸润，或许能够产生一定的治疗效果，再结合其他的保守治疗方法，以观察治疗效果，如果效果不明显，再手术就成了我们不得不考虑的事情了。

再手术是我们最不愿意看到的结果，但是在很多情况下，系统性保守治疗也是无能为力的，哪些“腰椎术后综合征”病人是需要再手术治疗的，笔者不是手术医生，只能请更专业的骨科或脊柱外科医生进一步解答了。

是骡子是马，就要时不时的拉出来溜溜，笔者的博文喜欢以实时病例为引，结合相关资料和临床所得，信笔而作，难免有错谬之处，请亲们指正。腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（二十一）------真假“腰椎间盘突出症”，我该如何来鉴别？结合临床实时病例，我们下回继续。

我是威海市中医院全科医生宋国政，我会根据临床实践，结合生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！

robert

顶顶宋大夫