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赴美微创手术学习笔记（一）
北京大学第三医院骨科韦峰 2013-05-16 07:00
这是我第二次赴美学习脊柱微创手术，为期3周，会在2家医院学习包括椎间盘镜、椎间孔镜以及各种小通道手术技术。在开始学习之前，我先记录下我对微创手术的认识以及我所开展的微创手术。
何为微创手术？微创手术就是以减小软组织伤害为目的的一系列手术操作的统称。病人经常询问的“我能不能做微创手术”中的“微创”的含义，我理解，一般是指那种“扎个针”就能治病的方式。这种“扎针”治病的方式学名叫“溶核术”和“射频消融术”。它们仅是微创手术中的2种，针对的是一些轻微的椎间盘突出或椎间盘源性腰痛或小关节的骨性关节炎等轻微的脊柱病变。除此之外还有椎间盘镜、椎间孔镜、经皮小通道技术，而后者又包括后路经椎间孔入路、侧方入路和前侧方入路等等，方式越来越多。
随着医疗科技的发展，微创手术逐渐成为一种趋势，但微创手术终究是一种方法，不是目的。而且重要的是微创手术也是有适应征的，并非所有情况都适合做微创手术。因此，我们在选择治疗方式的时候，首先应思考要解决什么问题，然后再考虑用什么方法来实现。就像我们去旅行，首先要确定去哪个城市，然后再查一下到达这个城市有几种交通方式，飞机、高铁、动车、普通列车还是大巴。最后才能根据自己的意愿和条件进行选择。我们不能坐高铁去一个不通高铁的城市，不是吗？
掌握了一些微创手术技术之后，我确实感觉多了一种武器，面对疾病多了一种选择。比如，一个肥胖的病人，光腰部脂肪就12cm厚，2个节段的椎间盘突出，手术本身的创伤和难度不说，术后伤口感染的风险更大。我采用小通道椎间盘切除，椎体间植骨融合，经皮椎弓根螺钉固定就大大减少了术中的损伤和术后的风险。术后第二天就拔除了引流管，病人就可以下地了，伤口恢复的非常顺利。
再比如一个脊柱多发转移癌的病人，肿瘤破坏T11和T12椎体并压迫脊髓造成下肢的不全瘫痪。病人急需手术治疗，除了需要切除T11-12椎板及椎管内的肿瘤，而且还要做T9,10到L1,2的椎弓根螺钉固定。手术牵涉的范围较为广泛，但患者70岁且体质较差。常规切开手术剥离的范围广泛，出血多，术后引流放置时间长，卧床时间长，体质的消耗很大。我则通过经皮椎弓根螺钉固定的方法维持脊柱的稳定，仅仅在需要减压的节段切一个较小的切口做常规的切开减压手术，结果术中出血很少，术后第一天的引流只有50毫升，第二天拔除引流管，病人就可以坐起来的。相反，如果用常规的切开手术，术中损伤不说，术后第一天引流量往往得500毫升以上，术后引流的时间更要5天甚至更长。
其实，微创是一种理念，不应仅理解成某一种技术。比如，一次去外地会诊手术。病人是79岁的老人，L2-3椎管狭窄兼滑脱，L4-5椎管狭窄，常规的做法是做L2-5的全椎板切除减压，椎弓根螺钉固定，植骨融合。创伤很大，我担心病人不能承受，想劝病人保守治疗。病人的两个孩子都是医生，一个是本院的外科主任，一个是医教科的主任。他们说老人太痛苦了，腰痛得睡觉不能平卧，只有一个姿势才能不疼，下地腰痛和腿疼的根本走不了路，所有保守治疗的方式都做过了，没有效果，老太太现在的身体还不错，想做一次努力。限于当地的医疗条件，我们无法做经皮固定和小通道的减压手术。我采用的方法是L2-3,L4-5双侧开窗神经根管扩大，神经根黏连松解，椎间盘切除，因为有滑脱，所以还是做了椎弓根螺钉固定。整个手术时间3小时，术中出血量200ml。病人术后恢复的非常满意。这肯定不是正规意义上的微创手术，但尽量减小手术创伤这种理念是包含在其中了。
在享受微创手术给我们带来的益处的同时，微创手术的潜在伤害是不能忽视的。其中很重要的是放射损伤。因为微创手术通常是在透视下操作的，长期的放射线下操作对医生和护士的伤害是很大的，有不少从事这方面治疗的医生后来发现了白血病、甲状腺肿瘤等等。所以，在鼓励病人做风险收益评估的同时，我自己也在做同样的权衡。比如，一个单节段的腰椎减压固定融合手术，传统的切开手术创伤也不大，而且还可以选择做经肌间隙入路的减压固定，未必非要选择经皮的小通道技术。相反，如果是一个特别肥胖的病人，如果还伴有糖尿病，那么微创手术就值得了。
最后需要特别强调的是，微创手术的好处是损伤减小，但并不意味着它的操作简单。事实恰好相反，微创操作更加复杂，对医生的技术和经验要求更高。病人面对的手术风险在某些方面一点不比开放手术少，可能还会多一些，这都是因为通过小切口视觉和操作受限制的结果。
总之，微创是诸多手术方式中的一种，要根据病人疾病的特点进行选择。
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