腰椎间盘突出的治疗-转载自微博网友艾瑞克_WANG的博客

府南河畔

前段时间因为一篇干细胞治疗的帖子，找到了微博上的一位叫艾瑞克_WANG的朋友。我觉得他自己在病中写的几篇博客比较有见地，描述清楚、数据翔实而且很严谨，像是学术论文但是又很容易理解，看了之后对腰椎间盘突出的理解提升了一个等级，以前没找到过这样全面的文章，突友们真的都应该好好阅读一下。现征得作者的同意把他的文章转载到论坛，这是三篇博客里的第二篇《腰椎间盘突出的治疗》，原文地址 [地址=http://博客.新浪网com.cn/s/博客_6d2a632f0101mijp.html]http://博客.新浪网com.cn/s/博客_6d2a632f0101mijp.html

腰椎间盘突出是一个不可逆的过程，就像压破的鸡蛋一样无法复原，也就是说这种病以现有的技术是不可能完全康复的。我看过的几个医生无论中医西医都不止一次告诉我这一点，但我仍然不愿意相信，当我花了几个月时间得出相同的结论之后，内心充满了恐慌。沮丧是没有用的，每个病人都需要面对现实，同时也需要保持警惕，类似“吃我的药几个月就好了”“练这个功就能好” “这种手术没有后遗症” “完全康复”“不复发”……这样的表述会从各种神医的嘴里冒出来，网上也到处都能看到，对深处痛苦中的病人来说很诱人，但是不科学也不可信。
所谓完全康复，我认为至少要做到两点：第一临床治愈，即腰/臀/下肢没有任何疼痛和麻木；第二去掉病根，即髓核缩回到纤维环内，纤维环裂口愈合并恢复原有强度，复发风险被解除。现在所有的正规疗法最好也只能做到临床治愈，倒是一直有各种野路子疗法和各种神功号称能做到第二点，其实是不可能的。确实有很多病人说自己完全好了，哪儿都不疼，各种活动也没有受影响甚至能打球（很危险！），其实他们只是临床治愈，椎间盘纤维环仍然是破裂的，复发的风险随时存在，活动量越大复发得越快。
腰椎间盘突出是个古老的疾病，大概从人类直立行走之后就有了，治疗方法也很多。现有的疗法基本都可以归类到保守治疗和手术治疗，保守治疗包括吃各种药做各种理疗和康复运动，手术治疗是指各种介入式治疗旨在把突出的髓核去掉，所有中医疗法都属于保守治疗。

保守治疗
卧床休息-这是治疗腰椎间盘突出最基本的要求也是最好的方法，须知目前没有任何一种药物或物理方法能够使突出的髓核回纳，但是卧床休息却有可能部分实现这一点。人仰卧时腰椎受到的压力最小（图1），髓核几乎不会受到向外挤压的力，同时因为髓核比较柔软具有一定弹性（突出之后也仍然如此），外部环境长期有利时它就会慢慢向回缩，虽然不可能完全回到纤维环内，但是突出物会变小，有可能减少甚至脱离与神经根的接触，这就是为什么大部分病人在卧床几个月之后症状都有不同程度的缓解。虽然每个人的恢复能力存在差别，但总的原则是卧床休息的时间越长就恢复得越好。为了避免躺卧时脊柱弯曲对椎间盘造成挤压，最好睡比较硬的床。

图1

腰肌锻炼-不管选择保守治疗还是手术治疗，都必须每天不间断地进行腰肌强化锻炼，对腰椎间盘突出的康复和避免复发都有非常重要的作用。人的腰部除了脊柱（椎骨和椎间盘）起主要的支撑作用外，同时还有一套围绕在脊柱周围相当复杂的韧带（Ligament如图2）和多裂肌（Multifidus如图3），它们与脊柱共同形成一个完整而精密的体系，我们的每个腰部动作都需要椎骨、椎间盘和韧带、肌肉共同配合才能实现。当其中某个腰椎间盘突出后，它的高度会降低强度也会下降，整个脊柱相当于塌下去一块，这个体系的平衡和完整性也就被破坏了。在腰椎间盘的高度和强度不可能完全恢复的前提下，为了使整个体系能够再次运作起来，比较有效的方式是加强腰部肌肉的锻炼，使其获得较之前更强的力量，弥补腰椎间盘强度的缺失。强壮的腰肌可以分担更多的重量，托起整个腰部，给腰椎间盘的康复创造良好的空间。

图2


图3

什么运动可以加强腰肌锻炼呢？从我确诊的第一天起，医生把我所有喜爱的运动都禁了个精光，唯独向我推荐了两种运动：普拉提和游泳。
普拉提是一个德国人在1926年创立的一种健身运动，它的训练目的是通过改变人体肌肉功能从而改善人体脊柱腰椎等的功能。最初普拉提只运用于两大领域，即专业舞蹈团体进行肌肉的训练和医疗康复机构病人痊愈后的肌体功能及肌肉力量的恢复。从我的亲身体验来说，坚持每天练习普拉提对腰椎间盘突出病人强化腰肌帮助恢复是比较有效的，推荐一个初级普拉提的视频教程（[地址]http://v.youku.com/v_show/id_XMjEwMDI2NDQ4.html）。我感觉这套练习里有很多动作是非常有针对性的，通常医生教病人做的一些经典的康复招式如“燕儿飞”等也都包含在这套普拉提的练习内容里了。
游泳的好处是：第一在水中漂浮时腰椎间盘几乎不受力，是一个很理想的康复环境；第二有些泳姿（如蛙泳）对腰肌的锻炼效果很好；第三游泳是有氧运动，可以增强心肺功能。现在我每天早晨都早早地去游泳馆，跟在一群退休的老人家后面慢慢游，几个月下来颇有一些效果，现在感觉每天最轻松的时候就是泡在水里的时候，下肢的疼痛和麻木感非常轻。其实这就是水疗，是很多关节疾病和运动伤病康复的推荐疗法（图4），确实有效！

图4

西药-各种止疼片+营养神经+营养软骨。病情突发时疼痛难忍，医生通常都会先开点止疼片，但是止疼片只能短暂缓解疼痛缺乏实质作用，而且疼痛非常剧烈时需要用吗啡才有效。其他药物对减轻神经根水肿及促进软骨组织生长都是比较对症的，但是需要长期服用才有效果（如维固力）。

理疗-超声+中频（电击）+短波（加热）+牵引等。其中超声、中频、短波用于刚发病的急性期，主要是利用各种能够穿透皮肤和脂肪的物理能量去刺激肌肉和神经，逐渐缓解肌肉紧张和神经水肿。牵引的主要目的是通过适当的外力使腰椎骨间隙变大，给髓核向纤维环内回缩创造条件。具体做法是用两根缚带分别绑在腹部和胯部（即第一节腰椎上面和第五节腰椎下面），用一定的力量（如自身体重的90%）向两个方向牵扯（图5），看着像是上刑其实没那么痛苦。但并不是所有人都适合做牵引，因为牵引的过程会对腰部肌肉形成非常强的拉伸导致强烈的酸痛甚至可能出现肌肉拉伤。有些适合做牵引的病人经过若干次牵引治疗就能达到很好的效果，实现临床治愈。民间自创的吊杠子其实就是利用自身体重做牵引，为了增加效果还可以在腿部绑重物，只是对掌力臂力要求甚高，至少我是做不到单次连续吊30分钟的。每个人对理疗的反应都不同，但是如果连续几个月理疗仍然没有明显改善的话就需要考虑手术治疗。

图5

中药-各种活血化瘀舒筋活络+膏药。在腰椎间盘突出的治疗上，中医能达到什么样的效果我非常怀疑，因为传统的中医对病因的诊断是有问题的。传统中医对腰椎间盘突出的诊断是“痹症”“腰腿痛”，对病根的判断是“肾虚”。但是现代医学借助于影像学的帮助认识到真正的病根是腰椎间盘的纤维环破损造成神经根被压迫，跟肾没有关系。基于一个错误的病因诊断开出的中药方子能治好病么？至少我没有看到足以使我信服的严谨的实验数据及相关文章，所以我认为越是号称“祖传秘方”治疗腰椎间盘突出的就越是可以直接忽略了。

中医正骨按摩-首先说一个简单的事实，任何手法从任何角度都不可能直接把力量作用到椎间盘突出物上，因为腰椎间盘突出物躲藏在皮肤、脂肪、肌肉、韧带、腰椎骨和神经根后面，如果想在腰部直接用力试图把突出物推回去，那这股力要能够穿透肌肉和韧带并且神奇地绕过腰椎骨和神经根才能传递到椎间盘突出物上。有人说我做按摩几个月之后突出物确实变小了，我想说的是那可未必是按摩的功劳，即使什么按摩都不做只是卧床休息外加腰肌强化锻炼，几个月之后也能达到同样的效果。中医按摩如果手法正确的话也可以缓解肌肉痉挛，如果非要试试的话一定要去正规的中医院找有经验的医生，至少他们不会乱来，盲目做正骨按摩导致腰椎间盘突出越来越严重的案例太多了，不要做下一个受害者。

激素注射-就是把类固醇药物直接注射到受伤的神经根附近，可以快速消肿止痛。这种疗法还有另外一个词对体育爱好者来说比较熟悉—“封闭”，有些专业运动员因为关节伤病疼痛就会选择在比赛前打一针封闭，可以迅速见效并支撑其完成比赛。激素注射只对神经及其周边组织有短期的效果，无法从根本上修复椎间盘，而且长期注射还会带来比较严重的副作用（可参考1996年发表在Regional Anesthesia & Pain Medicine的《Complications Associated With Epidural Steroid Injections》）。

关于保守治疗有一句话不吐不快，网上看到很多人叫卖各种药方各种功法，有人说靠自创的气功完全康复了，有人号称源于《易筋经》的“拉筋拍打”方法效果神奇……很多病人都在这上面投入了时间和金钱却未必能见到什么效果。腰椎间盘突出的病人除了承受身体的痛苦之外，内心也都很惶恐，急于找到一条康复的途径，所以愿意尝试各种治疗方法。但是我们应该要想一想，这样一个长期困扰人类的疾病如果仅仅靠意念靠冥想或者让人掰一掰扯一扯就能治好的话，全世界的骨科医生和理疗医师就都可以下岗了。

手术治疗
多数腰椎间盘突出病人经过保守治疗都可以缓解症状，约有15～20%的病人需要手术治疗。手术的目的很直接，就是把椎间盘突出物去掉，如果严重的话会把整个椎间盘拿掉。
目前骨科医生能够实施的手术约有十几种，下面介绍几种比较典型的手术。
传统手术如全椎板切除、半椎板切除。神经根受到压迫时是被前后夹击的，一侧是不断前进的腰椎间盘突出物，另一侧是固若金汤的腰椎骨椎板。椎板切除术就是把腰椎骨后侧的椎板全部或部分去除（图6图7），椎板切除后神经根就不会再受到挤压了。这类手术需要沿脊柱开一个较大的切口以充分暴露椎管，去除肌肉韧带等软组织，再对椎板进行切除（图8）。手术的优点是视野宽广容易操作，对神经根减压充分；但是手术造成的创伤大，恢复缓慢，手术过程中需要切除大量肌肉、韧带和腰椎骨的关节（椎板），破坏了脊柱结构，影响脊柱稳定性，可能会导致一些比较严重的并发症，给病人带来长期的负面影响。

图6


图7


图8

椎板间开窗，开窗手术是目前较常用的方法，做法是在脊柱单侧或双侧（根据病情决定）开一个几厘米的切口，准确定位之后将椎板去掉一小部分，掀开神经根，在后面找到突出的髓核并将其切掉取出（图9）。手术优点是损伤小、恢复快、并发症少，不足之处是暴露范围小，可能会出现髓核切除不干净的情况。

图9

人工腰椎间盘置换，如果椎间盘已经严重退变或脱出，可以将整个腰椎间盘拿掉并换成人工椎间盘（图10）。人工腰椎间盘已经发展了好几代，最新的产品已经能够允许多个方向的运动并实现更长时间的使用寿命。然而受限制于人工腰椎间盘的材料、结构、使用寿命和病人适应症（如反复腰痛），这种手术的普及度并不算高，最新的产品好像也没有引入国内。

图10

椎骨融合，病变的腰椎间盘被完全去除后，还有另外一个选择就是不要椎间盘了，从椎板上切一部分骨组织垫在上下两块腰椎骨之间，再用钢钉固定起来（图11图12），这两块腰椎骨会慢慢长在一起变成一块。这种手术的优点是原来破损的腰椎间盘永远不会再出问题了，因为它已经永远消失了。但它有一个很大的隐患，人的脊柱是一个复杂的系统，当人做各种活动时，所有椎间盘都要共同分担受力，当其中一个被永久性地取掉之后，它相邻的上下两个椎间盘所受的力会大幅度增加，相应地这两个椎间盘就会以更快的速度磨损退变，出现问题的几率大增。

图11


图12

（微创）脊柱内窥镜手术PELD，全称是经皮内窥镜激光腰椎间盘摘除术。PELD是在X光指引下，把一只腰椎内窥镜穿透表皮，到达腰椎的椎间孔，直接在椎间孔把受压迫的神经根拨开，然后在显微镜下进行髓核摘除手术（图13）。PELD创伤小（切口约1.5~2CM），手术时间短，对韧带及脊柱结构没有损伤，近年来广受追捧。

图13

（微创）椎间盘镜手术MED，它的特点是将传统开放手术和微创内窥镜技术融为一体。术前经X光机定位并切口，依次插入扩张套筒最后放入工作通道管直达病变椎板间隙，将内窥镜放入工作通道，调整焦距及视野方向通过监视器即可进行操作。然后清除软组织、韧带及部分椎板，切开纤维环，摘除突出髓核组织。

未完待续...

府南河畔

接楼上...

其他介入式治疗还有化学溶解、臭氧氧化、冷凝气化、射频消融、电热疗法等等，这些疗法基本都是利用纤维环和髓核的理化特性——即纤维环和髓核主要由I型和II型胶原蛋白组成，这些胶原蛋白在某些化学制剂或物理能量的影响下会变性收缩甚至被融化。例如化学溶解就是将胶原蛋白酶注射到突出的髓核上将其溶解掉，电热疗法是将金属导管插入椎间盘内加热使胶原纤维变性收缩。这些介入式疗法大多需要X光指引，通过针或导管就可以完成，创伤很小，也都能比较有效地去除椎间盘突出物。但是它们也都有各自的缺陷，例如胶原蛋白酶溶解有产生过敏反应的风险，而且髓核被溶解后会导致椎间盘的高度明显减小，导致椎间孔变小，可能会导致神经根被压迫。

传统手术和微创手术哪个更好？通常都认为微创的腰椎间盘手术能够减轻对病人造成的创伤及手术后的炎症反应，但是微创手术是否比传统手术更有效？这一点似乎还缺乏权威的研究报告支持，香港骨科医学院的一篇文章《微創的腰椎間盤摘除手術較傳統的好嗎?》认为从中长期跟踪来看，这些手术的效果是没有分别的。
同理我认为，目前所有疗法的中长期效果都没有太大区别。为什么呢？这些疗法都存在两个相同的问题，第一没有去掉病根，纤维环仍然是破裂的，即使已经突出的髓核被各种方式拿掉，但是因为纤维环破口仍然存在，髓核随时可以再次挤出并对神经根造成压迫；第二大部分介入式疗法都会破坏脊柱结构，不管哪种手术都需要至少去掉一部分或全部髓核甚至是整个椎间盘，有些开放手术还会移除肌肉、韧带和椎骨的一部分，腰部的完整功能体系就被破坏了，这种破坏从长期来看比未必比腰椎间盘突出造成的损害小。像椎间盘这样的组织一旦被切除之后将永远不能再生，即使最先进的人工替代物也永远无法达到“原装”的强度。事实上，腰椎间盘突出治疗后的复发率是非常高的（有两篇2005年发表的学术文章可以参考：1. 《Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study》发表于Spine 30(8):927–935；2. 《Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the maine lumbar spine study》发表于Spine 30(8):936–943），只需要观察我们身边及网上的一些病例就可以发现，临床治愈后短不过几个月长不过几年就会再次复发，久而久之反复发作变成了慢性病伴随终生。

简单地总结一下，腰椎间盘突出的治疗，首选卧床休息+理疗+腰肌锻炼，卧床休息越久越好，腰肌锻炼要长期坚持每日不懈；不得不手术的要选择靠谱的医院和医生，如果符合条件可以首选微创，至少短期痛苦少一些。此外还要改变生活习惯，大多数运动都不能参加，生活也多了很多禁忌，有些人可能不得不重新考虑自己的职业选择。只有小心谨慎认真地对待，才能保证更好的生活质量，降低复发风险。

然而，人的脊柱随着年龄的增长会自然老化，即使做了最合理的治疗和不间断的康复锻炼，腰椎间盘的状况也只会越来越差而不会越来越好，就像人不能返老还童一样。最理想的案例也不过就是实现临床治愈并保持几年不复发，超过10年仍然没有任何复发症状的寥寥无几。相当一部分病人都没有这么幸运，很多都没有实现干净利索的临床治愈，有些症状长期伴随，或腰痛或腿疼或脚麻，不能弯腰不能负重不能久坐，天气一变化就会有反应……面对现实没有什么好抱怨的，除了积极治疗我们还可以期待，很多医生和科学家仍然在不断地探索，每年都有新的研究成果发表，未来可能会出现更加创新的疗法实现腰椎间盘突出的彻底康复。

巴啦巴啦

bojo

唉，说白了就是永远好不了

府南河畔

混凝土

传统手术大开窗还真是挺可怕的 ，如果可能的话我希望远离任何手术

heblwg

艾瑞克_WANG做了干细胞治疗现在效果怎么样了？

混凝土

heblwg

有人说他要去美国复查，去了吗？复查结果如何？

坐看云开日出

heartinrose

中医有中医的好处，西医有西医的用途，如果有那个医生能过中西医共同作用就好了。