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脊柱微创手术之我见
北京大学第三医院骨科韦峰 2012-03-04 11:37
“微创手术”，顾名思义就是微小创伤之意。普外科妇科的腹腔镜，胸外科的胸腔镜已经很大程度上替代了开腹、开胸手术。关节外科，关节镜也大大减小了关节手术的创伤。其实，脊柱的微创概念也已经存在近50年了。1963年美国报道了第一例应用木瓜蛋白酶治疗腰椎间盘突出症的病例，这就是脊柱微创手术的开始。
应用木瓜蛋白酶进行的溶核术治疗腰椎间盘突出的原理是：用一根细针插入病变的椎间盘，注射木瓜蛋白酶使椎间盘内的髓核组织液化，封闭的椎间盘因此内形成负压，进而把突出的椎间盘“吸”回来。换句话说，溶核术并非直接的把突出的椎间盘“溶掉”，而是通过在椎间盘内形成的负压间接的让突出的椎间盘回复到椎间隙内。因此这就需要一个重要的条件，那就是椎间盘外表面的纤维环没有破裂，这样才能保证能在椎间隙内形成负压。所以，脱出的椎间盘(外层纤维环已经破裂了）就不适合进行溶核术了。很多病人都把溶核术理解成注射药物后把突出的椎间盘消化掉，要知道，突出的椎间盘和周围的神经是紧挨着的，如果这个药物能把椎间盘溶解掉，难道不能把神经也溶解掉吗？所以，这种治疗方式的最大问题就是，万一药物漏到椎管里面就会造成严重的神经损伤，这种损伤是化学性的损伤，是很难补救的。正因为这个副作用的发生率相当高，1999年美国食品药物管理局勒令停止了这种药物的生产和应用。虽然这种治疗方式失败了，但却掀开了脊柱微创时代的新篇章。
随后发展的射频消融和近年在国内一些医院开展的臭氧椎间盘消融手术采用的都是上述的原理，也就是间接减压的原理。条件是椎间盘突出的不大，外层纤维环没有破裂。没有椎管狭窄等等。也就是说，这类治疗方式仅仅适合一些早期的、轻微的椎间盘突出症患者。据目前的专业文献以及会议结果看，它们的治疗效果一般。分析原因可能与没有严格掌握适应症有关，许多不该做的病人做了，结果效果不好。我知道许多有椎间盘突出症的病人，渴望不做手术，或者做个小手术就能缓解症状，但切忌有病乱投医，我们收治了许多病人做了溶核术后非但没有治好，反而加重，甚至出现椎间隙感染的。
第二类微创手术就是椎间盘镜。它是在辅助光源、放大镜或显微镜或电视辅助系统的帮助下，通过一个细小的通道进行操作进行椎间盘切除的。这种方式最大程度的保护了椎旁肌肉组织，皮肤切口小，因此手术损伤小，术后恢复快。适合突出的椎间盘或椎管狭窄较为局限的病人。这种手术方式存在的问题是，手术是通过非常细小的管道操作进行的，手术视野较小，较差，电视辅助系统是二维图像，而非立体图像也给手术造成一定难度，手术器械很长，操作有一定困难，因此，这类手术必须经由非常有经验，专门从事椎间盘镜的医生操作。否则，术中损伤神经，切除不彻底等并发症会更多。由于这类手术的适应症较窄，手术操作需要特殊学习训练，所以，目前大医院的知名脊柱外科专家使用这类手术方式的屈指可数。同时，这类手术很多情况可以通过单纯开窗椎间盘切除来完成。创伤也不是很大。
第三类微创手术是经皮椎弓根螺钉固定技术和经皮通道操作技术。这类手术也是最大程度的避免了椎旁肌的剥离，从而减小了手术创伤。同时，其应用的范围较为广泛。可以治疗巨大的腰椎间盘突出或脱出，腰椎管狭窄，脊柱侧弯畸形，脊柱肿瘤，结核等等。由于采用了比较先进的经皮通道技术，手术视野比椎间盘镜开阔，可以应用常规手术器械，相对而言，医生容易操作掌握。经皮椎弓根螺钉固定系统是在术中透视的引导下操作完成，创伤小，精度高。因此，这类手术是国内外比较主流的微创手术方式。问题是，经皮螺钉固定的操作需要反复透视，对医生和病人难免增加放射线照射。其中，对医生的伤害更大。就我个人的经验而言，我用这种方式治疗过腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症和脊柱转移癌病例，病人术后普遍的反应是，疼痛小，术后引流少，下地活动早，出院早。
总的说来，微创手术是一大类手术方式，是一种手术技术。病人合适哪一种手术方式，最主要的是看疾病需要那种方式解决，其次是主诊的医生熟悉哪种手术方式。应该说，传统的手术方式是经过几十年验证的，效果最确切的方法。微创手术方式是近年来新开展的技术，新的技术毕竟有其局限性，还需要时间的检验。
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