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标题: 脊柱微创手术之我见--北医三院韦峰
haiyan
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脊柱微创手术之我见--北医三院韦峰


脊柱微创手术之我见


北京大学第三医院骨科韦峰  2012-03-04 11:37


    “微创手术”,顾名思义就是微小创伤之意。普外科妇科的腹腔镜,胸外科的胸腔镜已经很大程度上替代了开腹、开胸手术。关节外科,关节镜也大大减小了关节手术的创伤。其实,脊柱的微创概念也已经存在近50年了。1963年美国报道了第一例应用木瓜蛋白酶治疗腰椎间盘突出症的病例,这就是脊柱微创手术的开始。

    应用木瓜蛋白酶进行的溶核术治疗腰椎间盘突出的原理是:用一根细针插入病变的椎间盘,注射木瓜蛋白酶使椎间盘内的髓核组织液化,封闭的椎间盘因此内形成负压,进而把突出的椎间盘“吸”回来。换句话说,溶核术并非直接的把突出的椎间盘“溶掉”,而是通过在椎间盘内形成的负压间接的让突出的椎间盘回复到椎间隙内。因此这就需要一个重要的条件,那就是椎间盘外表面的纤维环没有破裂,这样才能保证能在椎间隙内形成负压。所以,脱出的椎间盘(外层纤维环已经破裂了)就不适合进行溶核术了。很多病人都把溶核术理解成注射药物后把突出的椎间盘消化掉,要知道,突出的椎间盘和周围的神经是紧挨着的,如果这个药物能把椎间盘溶解掉,难道不能把神经也溶解掉吗?所以,这种治疗方式的最大问题就是,万一药物漏到椎管里面就会造成严重的神经损伤,这种损伤是化学性的损伤,是很难补救的。正因为这个副作用的发生率相当高,1999年美国食品药物管理局勒令停止了这种药物的生产和应用。虽然这种治疗方式失败了,但却掀开了脊柱微创时代的新篇章。

    随后发展的射频消融和近年在国内一些医院开展的臭氧椎间盘消融手术采用的都是上述的原理,也就是间接减压的原理。条件是椎间盘突出的不大,外层纤维环没有破裂。没有椎管狭窄等等。也就是说,这类治疗方式仅仅适合一些早期的、轻微的椎间盘突出症患者。据目前的专业文献以及会议结果看,它们的治疗效果一般。分析原因可能与没有严格掌握适应症有关,许多不该做的病人做了,结果效果不好。我知道许多有椎间盘突出症的病人,渴望不做手术,或者做个小手术就能缓解症状,但切忌有病乱投医,我们收治了许多病人做了溶核术后非但没有治好,反而加重,甚至出现椎间隙感染的。

    第二类微创手术就是椎间盘镜。它是在辅助光源、放大镜或显微镜或电视辅助系统的帮助下,通过一个细小的通道进行操作进行椎间盘切除的。这种方式最大程度的保护了椎旁肌肉组织,皮肤切口小,因此手术损伤小,术后恢复快。适合突出的椎间盘或椎管狭窄较为局限的病人。这种手术方式存在的问题是,手术是通过非常细小的管道操作进行的,手术视野较小,较差,电视辅助系统是二维图像,而非立体图像也给手术造成一定难度,手术器械很长,操作有一定困难,因此,这类手术必须经由非常有经验,专门从事椎间盘镜的医生操作。否则,术中损伤神经,切除不彻底等并发症会更多。由于这类手术的适应症较窄,手术操作需要特殊学习训练,所以,目前大医院的知名脊柱外科专家使用这类手术方式的屈指可数。同时,这类手术很多情况可以通过单纯开窗椎间盘切除来完成。创伤也不是很大。

    第三类微创手术是经皮椎弓根螺钉固定技术和经皮通道操作技术。这类手术也是最大程度的避免了椎旁肌的剥离,从而减小了手术创伤。同时,其应用的范围较为广泛。可以治疗巨大的腰椎间盘突出或脱出,腰椎管狭窄,脊柱侧弯形,脊柱肿瘤,结核等等。由于采用了比较先进的经皮通道技术,手术视野比椎间盘镜开阔,可以应用常规手术器械,相对而言,医生容易操作掌握。经皮椎弓根螺钉固定系统是在术中透视的引导下操作完成,创伤小,精度高。因此,这类手术是国内外比较主流的微创手术方式。问题是,经皮螺钉固定的操作需要反复透视,对医生和病人难免增加放射线照射。其中,对医生的伤害更大。就我个人的经验而言,我用这种方式治疗过腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症和脊柱转移癌病例,病人术后普遍的反应是,疼痛小,术后引流少,下地活动早,出院早。

    总的说来,微创手术是一大类手术方式,是一种手术技术。病人合适哪一种手术方式,最主要的是看疾病需要那种方式解决,其次是主诊的医生熟悉哪种手术方式。应该说,传统的手术方式是经过几十年验证的,效果最确切的方法。微创手术方式是近年来新开展的技术,新的技术毕竟有其局限性,还需要时间的检验。

[ 本帖最后由 haiyan 于 2012-3-4 18:08 编辑 ]



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laoyan
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没有讲到peld,但给大家提了个醒:微创要注意适应症,尤其是介入。

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tendency57
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韦峰大夫真是勤劳,好像每天都会上那个好大夫网

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haiyan
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何止是每天上呀,今天我发现他至少上了7、8次。夜里2点半多还在答疑呢,早上9点多又上线了,给咱们写了这篇文章,下午到现在更是几乎一两个小时上一次。
平时他答疑也经常不是早上6点多,就是晚上很晚的时候,有时甚至是半夜。
他把睡觉的时间都贡献给病人了。

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haiyan
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我咨询一下韦教授peld属于哪类,估计是第二类吧。

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laoyan
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韦大夫和海燕姐都是好人

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haiyan
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应该感谢韦峰教授,他真的非常辛苦。他的门诊是下午,下了门诊那么晚了有时还得上手术,手术下来就半夜了,他顾不上答疑就第二天早早起来答疑,然后再去上班。
而且他答疑极耐心,经常一写就是一大段,跟文章似的,得花他多少时间呀。虽然我不是提问的病人,但每每看完都特感动,不仅仅是从中学习医学知识,更是感受到了什么是医者仁心。
这么忙他还挤时间给咱们写科普文章,有一次他告诉我去外地开会,利用飞机上的时间写的文章。

[ 本帖最后由 haiyan 于 2012-3-5 09:53 编辑 ]

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dayan
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微创确实风险很大,疗效也不确定很多突友做后依然有症状!正规的外科手术还是金标准!北京的大医院基本不开展微创手术。

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dayan
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谢谢海燕!希望做微创手术的突友都应该看看。真的是好文章。

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haiyan
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回复 #9 dayan 的帖子


应该谢谢韦峰教授,我不过是拷贝+粘贴,剪刀+糨糊^_^
我看过多篇介绍微创的文章,韦教授这篇真的是最简洁清晰的,他文笔真好。

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xm至尊宝
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看了有点疑惑,

胶原酶溶解治疗原理:椎间盘的主要成分为胶原蛋白,胶原酶能选择性地溶解髓核和纤维环中的胶原纤维,使之降解为脯氨酸、羟氨酸和赖氨酸等氨基酸。然后通过血液循环和淋巴循环中和吸收,使突出物减小或消失,解除其对脊髓或神经根的压迫,以达到盘内减压,盘外溶解,靶点溶解之目的。

胶原酶就是有这种选择性溶解的特性,才会被发明来溶解髓核治疗腰突的。它会溶解神经吗?(而且神经根外围有包膜),存疑中。

还有除了一般多在椎间盘内注射溶解髓核以减轻突出压力,也有看到说在盘外注射溶解突出物的,可能这个对技术要求比较高。

PELD就是他讲的第二类内窥镜,技术难度是高,但对病人伤害小,恢复快,做好了对病人就是福音了,适应症内的要做就要找经验丰富、水平高的大夫做。
没把握的或当地没条件做的还是传统手术安全,切开大,视野好,器械容易进入操作,医生当然好做了,技术要求也没那么高,就是病人损伤大些,有利就有弊,要辩证的看问题。

[ 本帖最后由 xm至尊宝 于 2012-3-5 22:22 编辑 ]

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haiyan
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回复 #11 xm至尊宝 的帖子


“胶原酶”和“木瓜蛋白酶”好象不是一种东西,您可以给韦教授发帖咨询,他在好大夫网有博客。

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xm至尊宝
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发表于 2012-3-5 22:28  个人空间  加为好友

“胶原酶”和“木瓜蛋白酶”好象不是一种东西,您可以给韦教授发帖咨询,他在好大夫网有博客。 [/quote]<br />

这种酶最早从木瓜提取的,现在的胶原酶是经过梭状芽胞杆菌发酵 ,培养 ,提炼而成的生物酶制品,其原理是一样的,都是用来溶解胶原蛋白的,从韦教授行文的意思也能看出来就是指这种疗法。

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xm至尊宝
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现在微创范围这么大了,注射胶原酶算微创,PELD内窥镜算微创,MED椎间盘镜算微创,连内固定(文中提到的经皮椎弓根螺钉Sextant)也算微创? 呵呵。

也许对医生来说是微创,对我们病人来说,打了螺钉的内固定绝对不是微创了。

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tendency57
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胶原酶肯定能溶解韧带的,他的文章里并没有说会溶解神经,但韧带和硬膜囊肯定都是胶原和成纤维构成,另一方面由于酶对椎间盘的溶解性是持续作用,所以很可能导致它与周围组织粘连,当神经被粘连时依然是会出现症状的。你想想神经的无菌性炎症时间长了都会引起粘连,何况有胶原酶作用呢……人体是由很多种类型的胶原构成。

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tendency57
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peld是椎间孔镜,不用去骨的,也不剥离肌肉。
med是椎间盘镜,与后路开窗是类似的,只是去骨比常规手术要少点。
如果能遇到好医生,做peld当然是很理想的,所以大家就看看全国哪几个医生做peld厉害的吧!这个是纯技术活啊!

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