局部“增生疗法”与“小臭氧自血疗法”联合使用能恢复自然修复进程吗？

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摘要：     再生注射疗法（RIT），也叫增生疗法，在美国用于患有脊柱及周围关节及韧带病症的病人已有30余年。 其方法是将具有温和刺激性的药物注射到韧带及肌腱上，最常见的是注射到韧带及肌腱的发病处及与骨骼的附着处。注射后产生轻微的炎症反应，从而“打开”正常的修复进程，使得这些组织结构重建。同时通过小神经纤维（C-纤维）的麻痹及下层结构稳定性的增加的联合作用使得这些组织增强并对疼痛的敏感性降低。 氧／臭氧疗法是一种在欧洲被广泛认可并开展的辅助疗法。臭氧溶解到体液并立即与生物分子发生反应，产生一种信使，这种信使与生物性及治疗性活性物产生有关。进而导致抗炎反应，并使再生注射疗法（RIT）产生微小营养反应。从逻辑上讲，期望这两种程式的联合能增强修复，从而提高临床效果。氧／臭氧疗法，是通过自血疗法（AHT）实现的，自血疗法既可采用加入臭氧血静脉注射（大自血疗法），也可采用肌肉注射途经（小自血疗法）。这些治疗可刺激人体的免疫及自身修复系统。我们的理念是，将活性血液直接注射到同时时行RIT治疗的韧带区域将直接对修复进程进行刺激。另外，与大自血疗法的联合应用将刺激免疫系统从而增大及支持此进程。RIT及氧／臭氧疗法已分别被广泛研究。我们提议对腰骶韧带疼痛进行研究，进而探求这种治疗联合。我们期望此文能激起人们对此领域药物治疗的兴趣，并能对这些治疗模式之间的“相互作用”进行研究。     简介：     占世界人口80％的人在其生活中都有过腰痛。腰痛的病理学比较复杂，但突出表现为腰骶韧带的疼痛，椎间盘退化性疾病，以及可影响到全身任何关节的退化性关节病。腰痛造成了医学治疗方面巨大的社会经济成本，以及工作时间的丧失。 由于持续不断的机械应力，使得人体运动部分出现一定程度的自然退化。随着年龄的增长及炎症的发展，人体组织的修复失败。韧带、肌健及软骨变得缺水及脆弱。导致组织松弛，并继发机械应力失常。异常的切力及扭力逐渐使关节功能失常。这些力量可引起韧带累进性地从骨膜上分离。由此产生的空间填入了新的骨质。这些骨质就是骨刺，是退化性关节炎的一个标志。关节增生且异常的力量导致关节软骨表面力量增加及非正常磨损，引起关节腔变窄。其它常见类似情况可见于髋关节、膝关节、踝关节、腕关节、手关节及肩关节。椎间关节、骶髂关节及椎间盘也受到此进程的影响。人们会想，由于组织松弛及软骨丢失，会增加关节的活动范围，但事实却是相反的。骨赘及关节松驰导致其运动范围减小（对于每个关节的特定模式），进而引起其它邻近结构的异常应力，从而使其自身功能出现异常，使得此进程有时扩展到相当远的结构，再引起进一步的异常应力。     有时韧带损伤可触发一个局部及继发远部相层叠的加速退化。有些人在年轻时的一个微小的损伤可能导致以后生活中原来损伤部位远处的问题。随着年龄的增长，在步态及协调性方面经常出现微小的变化，这些变化可逐渐引起功能异常。因为遗传的差异，有些人在掌关节及趾关节过早地出现骨赘。其它常见遗传易患病体质者可导致韧带不同程度的松驰，最被人熟知且最严重的是Ehlers-Danlos综合征。所有这些因素均可发起退化叠加并出现损伤及疼痛倾向。     常见的腰痛，按常理通常认为是椎间盘压迫神经根所致，但是韧带却是一个还未被充分认知且非常重要的导致腰痛的病因。现在，神经根痛已被广泛认为是由于以下因素所致，其中包括：生物荷尔蒙介质释放所引起的炎症反应、局部淤血、水肿、酸性物质过多和神经周围循环改变等。这些受到一个事实的支持，就是有些人尽管椎间盘有明显的突出，但却没有腰背痛。相反的情况也存在，有些病人椎间盘MRI正常，但却有严重的疼痛放射至坐骨神经分配区域。在RIT双盲试验中，对所有受试病人进行MRI及CT扫描。韧带结构的影像发现与成功治疗之间并无相互的关联。     损伤的结构通常发展为C纤维的异常，使得在没有适当的疼痛刺激下导致疼痛。另外，通过本体感受器所致的神经激惹在增加，本体感受器可不适当地引起伤痛感受器的疼痛激惹。对脊髓结构的所有刺激可导致其“上扬（WIND UP）”，一种在慢性疼痛中出现的正常疼痛通道的重塑及超敏感状态。结果是异痛症（疼痛从没有疼痛刺激处发出）及交感神经系统活动性增加。这样将降低血液供应并进一步使疼痛区域刺激扩散，常穿过中线及皮区。     因此可以说，腰背疼痛的病理生理学是多因子的。一个共同点可能就是慢性氧化应激，它可持续存在并循环加重病状。分叶核白细胞及巨噬细胞渗透到组织中并释放有害的活性氧分子，蛋白酶（弹性蛋白酶、胶原酶、基质金属蛋白酶、促炎细胞因子如肿瘤坏疽因子- alpha（TNF alpha）、白细胞素 1，6，8，12及15，它们能吸引更多的白细胞，因而加速组织退化及破坏。磷脂酶（特别是PLA2）的释放及环氧化酶（COX II）激活使得前列腺素合成，共同与因子P及缓激肽导致疼痛水肿。同时，一氧化氮合酶的激活使一氧化氮释放、过亚硝酸形成并进一步刺激产生二十酸。这样就促使细胞缓慢地流入到炎性组织中。因此看来，即使一个小的病因就可产生一个包括数个生化及免疫路径的恶性循环。同时还有神经方面的变化（Wind Up）与这些联合使得疼痛症状持续存在并不断加重。     传统医学使用抗炎药物（非类固醇抗炎药及皮质激素）能够阻止或减缓二十酸的释放并限制其细胞反应、缓和疼痛杀手。通过使用作用于中枢神经的药物如.抗惊厥及药抗抑郁病药来改变疼痛的进程及对疼痛的感受。有趣的是，人们已经观察到静脉注射抗炎单克隆抗体一种对抗肿瘤坏死因子α（TNF-α）的抗体可对患有严重坐骨神经痛病人中的下肢疼痛得到快速及神奇的改善。 虽然，对于少数病例如大的椎间盘突出，手术干预是有效并非常必要的，但是其有效性在大部分情况下都比较差，而且有些手术如脊柱融合术可能在恢复期使人很长时间丧失能力而变得衰弱。虽然这些治疗通过减轻恶化的症状使病人受益，但它们既不能去除病因，也不能显著地改变其病理组织学及潜在的病程发展。在我们以前的医学经验基础上，我们想提出另一种途径。 一种新假设     既然大部分复杂昂贵的传统治疗不能改变疾病的进程并常常引起并发症，我们就提出一种新的策略，其目标是通过应用“增生疗法”及“加入臭氧的自血疗法”（AHT）能够逆转炎症及退化的进程。这种假设令人兴奋的方面是虽然这两种疗法，尤其是前者，可刺激炎症反应，但都能最终促进变弱的疼痛组织重建。另外，这些治疗方法虽然没有把它们放到一起进行测试，但已经用于很多病人。它们安全且易于管理，只有很小的付作用，在有控制的研究中已产生出了很好的结果。     再生治疗，或称再生注射疗法（RIT）是将适当的炎性产生物注射到韧带和／或肌腱内，最常见的是它们的发病处或与骨骼附着处。注射后产生一系列的机械性、生物化学及神经学上的调停进程作用，最终出现类似于自然修复进程的纤维原细胞反应。在合适和条件下产生新的、强壮的、具有柔韧性的并对疼痛不太敏感的韧带或肌腱。虽然医学博士James Cyriax，英国“矫形医学之父”，早就提出用RIT来治疗脊柱胸腰部位的韧带松弛，但其开发及应用主要还是在美国。     臭氧疗法40年前起源于德国并在欧洲及亚洲的几个国家得到应用。目前它也在美国几个医疗中心得到应用。其基本的理念是把精确含量及剂量的臭氧加入至适量的病个血液中引起短时间的适当的急性氧化应力来激活血细胞中的数个生化通道。然后释放出很多细胞及免疫活性物质，再将其回注入供血者，触发出一个能够逆转病理状态的“治疗冲击”。我们中的一位已经详细描述了臭氧在离体血液中的作用机理，表明，在几分种内臭氧和血液成分的反应即可完成，并使臭氧消失。这种反应产生出了人们熟知的化学合物如过氧化氢及脂质过氧化物（LOPs）。随着臭氧与血液的反应物（浆细胞和细胞抗氧化剂）的精确校准，没有毒性的最终生物效应紧随出现。臭氧的有一个有趣的特点，不管是对红血球还是血小板的活化，都可提高其携氧能力及生长因子的释放。当加入臭氧的血液回注到炎性组织后，其可导致新陈代谢、细胞增殖、及细胞外基质合成的正常化。     我们由此假设，RIT与大小AHT联合均可产生协同效应，来恢复韧带肌腱的正常解剖及功能，进而恢得它们所支持的关节功能。 为什么我们认为提出的假设能够比目前传统的治疗更有效？通过思考合页铰链是怎样使门正常工作的，我们即可提出一个简单的类推。如果门上的合页松了，我们是通过门的另一侧碰到门框而看到问题的。如果有人将门抬起，它将暂时变好（例如，用手法治疗脊柱关节失常），但是下一次开门时，同样的问题还将出现。给合页或门框上油，能够使其润滑，让其应力暂时变小（例如应用局部注射类固醇），但这也只是一个临时性的方法。我们要做的是修理合页！

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技术水平及初步评价


    首先，让我们验证一下RIT是怎样实施的。在美国，应用增生疗法的医生目前使用的是高渗葡萄糖（12.5％至25％而其等渗液是5％）加0.5-1.0％的利多卡因。甘油作为高渗剂也常被加入。另一种成分是苯酚。它确保了无菌性及损毁性，破坏暴露在病态结缔组织中的赤裸C纤维。在两组双盲控制研究中，被定义为P2G的增生剂溶液由12.5%葡萄糖、12.5%甘油、1.25%苯酚及0.5%的利多卡因组成。将1ml的5％鱼肝油酸钠溶液（一种从鱼油中提取的药物，用来作静脉硬化疗法）加到9ml的P2G溶液中，